5.3.7. Дисфагия.

Одним из наиболее грозных осложнений инсульта является нарушение глотания (дисфагия). Постинсультная дисфагия может быть следствие поражения ядер 1Х – Х (а иногда Х11) черепно-мозговых нервов в бульбарном отделе ствола (бульбарный синдром) или двухстороннего (как правило, после повторных инсультов) поражения супрануклеарных структур (псевдобульбарный синдром). Кроме дисфагии симптомокомплекс псевдобульбарного синдрома составляет:

• дизартрия;

• дисфония;

• назолалия;

• насильственный смех или плач;

• положительные симптомы орального автоматизма;

• повышение нижнечелюстного рефлекса;

• повышение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба (однако, у трети больных вследствие явления диашиза эти рефлексы могут быть снижены).

При бульбарном синдроме наряду с дисфагией также наблюдаются дизартрия и дисфония, снижение (а чаще выпадение) глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба, провисание небных занавесок (чаще асимметричное), слюнотечение.

Наличие дисфагии угрожает жизни больных, с одной стороны, вследствие развития аспирационной пневмонии, с другой, из-за нарушения нормального потребления жидкости и пищи – нарастающим обезвоживанием и истощением. Ранние реабилитационные мероприятия позволяют избежать аспирационной пневмонии, истощения и обезвоживания.

• Самым первым и необходимым мероприятием при выраженной дисфагии является установка назогастрального зонда, через который осуществляется кормление больных специальной гомогенизированной пищей.

• При реабилитации больных с дисфагией используют специальные лечебно – гимнастические упражнения и внутриглоточную электростимуляцию.

• Части больных с выраженным тоническим сокращением перстневидно – глоточной мышцы показана операция по ее рассечению, что позволяет устранить механическое препятствие при входе в пищевод.

5.3.8. Нарушение равновесия, координации и статики.

Нарушение равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основными причинами этих нарушений являются:

• поражение мозжечка и его связей и вестибулярных образований;

• нарушение глубокой чувствительности.

Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно ее вариант: субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – к лобной диспраксии ходьбы.

Наряду со специально подобранными лечебно – гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.

5.3.9. Нарушение повседневной жизненной активности.

В 60-х годах специалисты в области реабилитации разработали индекс независимости в повседневной жизненной активности (ADL - Activities of daily living), позволяющий изучать прогноз и результаты реабилитации хронических больных, включая больных, перенесших инсульт. Индекс ADL суммирует все основные параметры повседневной жизненной активности:

• мытье в ванне,

• одевание,

• личную гигиену,

• передвижение,

• контроль за тазовыми функциями,

• принятие пищи.

Индекс ADL основан на оценке функциональной зависимости или независимости при выполнении перечисленных выше параметров повседневной жизненной активности. Независимость означает выполнение всех действий, необходимых для осуществления определенной жизненной функции, без наблюдения, указания и активной посторонней помощи. Она основана на активности больного, а не на формальной возможности выполнить то или иное действие.

Кроме основной (базисной) ежедневной активности исследователи выделяют «инструментальную» ежедневную жизненную активность, включающую такие сложные бытовые навыки как: пользование телефоном, телевизором и другими бытовыми электроприборами, приготовление пищи, осуществление необходимых денежных расчетов, пользование общественным транспортом (или личным автомобилем), хождение в магазин и т.д.

По данным исследователей частичная или полная зависимость в самообслуживании наблюдается у 67-88% больных к концу острого периода (к концу 3-й недели от развития инсульта), через 6 месяцев частичная или полная зависимость отмечается только у 24-55% больных. По данным Регистра инсульта НЦН РАМН к концу острого периода полностью зависимы в повседневной жизни 25,5%, частично зависимы – 57,5%, независимы –17% больных; к концу первого года - в основном независимы от окружающих в повседневной базовой ежедневной активности – 83,3%, частично зависимы – 11,8%, полностью зависимы – 4,9% выживших больных.

Работой по восстановлению навыков самообслуживания, сложных бытовых навыков за рубежом занимаются специалисты по оccupational therapy. В США такие специалисты заканчивают 4-летний колледж и 6-месячную практику. В России восстановлением навыков самообслуживания и бытовых навыков занимаются методисты по ЛФК и инструкторы по бытовой реабилитации и трудотерапии, имеющиеся в штате крупных реабилитационных центров.

Работа по обучению навыкам самообслуживания проходит ряд этапов: в начале обучение простейшим навыкам самообслуживания (самостоятельному приему пищи, личной гигиене), затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом. Помогают больным различные технические приспособления: поручни у унитаза, скобки в стенах ванной комнаты, деревянный стульчак в ванне и т.д.

Обучению больного навыкам самообслуживания должно проводиться параллельно с обучением ходьбе и занятиями по восстановлению движений.