5.3.1.2. Обучение ходьбе
Одной из главных двигательных функций является функция ходьбы, на восстановление которой в первые дни и недели после инсульта должно обращаться особое внимание. Можно выделить следующие последовательные этапы занятий по восстановлению функции ходьбы:
1) пассивная (когда парализованную ногу двигает инструктор или сиделка) и активная (когда имеются движения в паретичной ноге) - имитация ходьбы в постели;
2) подготовительный этап обучения ходьбе, включающий обучение: а) самостоятельному сидению в постели; б) стоянию на обеих ногах; в) попеременному стоянию на здоровой и паретичной ноге; г) обучение ходьбе на месте.
В дальнейшем обучение навыкам ходьбы проходит следующие этапы:
ходьба с инструктором;
самостоятельная ходьба с опорой на четырех - или трехножную приставку (трость);
ходьба с опорой на палку, а там, где это возможно, ходьба без палки.
Для устранения отвисания паретичной стопы, а также при резком повышении тонуса в подошвенных сгибателях стопы используются специальная обувь с высоким достаточно твердым голенищем (можно использовать валенок) или резиновая тяга с целью стабилизации голеностопного сустава.
Для обучения правильным стереотипам ходьбы используется дорожка с приклеенными следами стоп, между которыми на стороне пареза могут устанавливаться дощечки высотой от 5 до 15 см, чтобы сломить тенденцию «косящего» движения паретичной ноги (поза Вернике – Манна: «рука просит – нога косит») и способствовать восстановлению тройного сгибания ее при ходьбе.
На определенном уровне восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле, песку, гравию, пользованию транспортом (рис.5-9,10,11,12,13,14,15,16).
Рис.5-9. Активная имитация ходьбы в постели
Рис.5-10. Приспособление для борьбы с отвисанием паретичной стопы.
Рис. 5-11. Ходьба с помощью методиста.
Рис.5-12. Ходьба в специальной коляске
Рис.5-13. Дорожка с нарисованными следами стоп
Рис.5-14.Ходьба с трехопорным костылем.
Рис.5-15.Ходьба по дорожке со следами стоп, между которыми со стороны пареза установлены деревянные дощечки высотой 5-15 см.
Рис.5-16. Ходьба по специальной лестнице.
Среди причин, препятствующих восстановлению функции ходьбы у больных перенесших инсульт, главными являются следующие:
тяжесть пареза нижней конечности;
гипотония мышц нижней конечности или, напротив, резкая спастичность и особенно сгибательная контрактура (достаточно редко встречающаяся) мышц ноги;
нарушение мышечно-суставного чувства (нарушение механизма обратной связи);
нарушение статики и координации при очагах в стволе и мозжечке;
снижение внимания, двигательной и психической активности, часто наблюдающиеся при очагах в правом полушарии головного мозга и при сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии;
сопутствующие постинсультным двигательным нарушениям элементы лобной диспраксии ходьбы, наиболее часто наблюдающиеся при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (чему при компьютерно-томографическом исследовании сопутствует картина лейкоареоза вокруг передних рогов боковых желудочков).
К другим факторам, отрицательно влияющим на восстановление равновесия и ходьбы, следует отнести:
зрительные нарушения в виде гемианопсии или игнорирования левой половины пространства;
резкая общая слабость;
пожилой возраст;
ортостатическая гипотензия;
прием некоторых препаратов: транквилизаторов, нейролептиков, неадекватные дозы миорелаксантов;
эпизоды падения в анамнезе (в доинсультный период).
Отрицательное влияние пожилого возраста на темп и степень восстановления ходьбы связано с присущим старости снижением силы, подвижности, координации движений. И в доинсультный период у многих пожилых людей походка изменена: у мужчин это семенящая, шаркающая походка мелкими шашками; у женщин – походка вперевалку.
Наиболее грозное осложнение нарушения функции равновесия и ходьбы – падения, нередко сопровождающиеся переломами костей. Чаще всего падения происходят в ранний восстановительный период (от 61 до 83% всех случаев), во время пребывания в лечебных и реабилитационных учреждениях. В этот период многие больные недооценивают тяжесть дефекта, начинают проявлять излишнюю самостоятельность. Часто падения возникают ночью, во время вставания с постели и «похода» в туалет. В этих случаях дополнительными факторами, способствующими падению, могут явиться: недостаточный уровень бодрствования, плохая освещенность помещения, мокрый скользкий пол. Нарастание силы и равновесия улучшает функцию ходьбы и уменьшает риск падения.
Наиболее драматических успехов в восстановлении ходьбы достигают больные в первые 3 месяца после инсульта, однако восстановление ходьбы продолжается и в более поздние сроки. Только около 20% больных с нарушенной ходьбой смогли восстановить в первые 3 месяца нормальную скорость походки.
К концу года по данным Регистра инсульта НЦН РАМН 83,2% больных ходили в пределах квартиры без опоры на палку, 10% - с опорой на палку, 3,5% - с посторонней помощью, и только 3,3% не могли ходить. По улице самостоятельно ходили без опоры на палку 66,4% больных, с опорой на палку – 8,4%, с посторонней помощью – 3,2%, не выходили на улицу 22% (из них 18,7% передвигались в пределах помещения).
С целью оптимизации реабилитационного процесса последние два десятилетия стал применяться метод биологической обратной связи. Использование биологической обратной связи стимулирует как сознательные, так и подсознательные механизмы психической деятельности, принимающие участие в осуществлении функций равновесия и ходьбы. Включение баланстерапии в реабилитационный комплекс улучшает устойчивость больных с постинсультными гемипарезами в вертикальной позе и уменьшает асимметрию позы, что в свою очередь, сказывается на улучшении функции ходьбы. Особо эффективен этот метод у больных с сопутствующим нарушением мышечно-суставного чувства в паретичной ноге.