5.2. Основные принципы реабилитации.

5.2.1. Теоретические предпосылки восстановления функций

Необходимость раннего начала реабилитации определяется тем, что в остром периоде инсульта без этого возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (флеботромбозы нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких и др.), а также существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких как, например, спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии). С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии установлено, что чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем более активно протекают процессы перестройки нерональной сети, в выполнение нарушенной функции включаются ранее интактные нейрональные ансамбли. Ранне начало реабилитации способствует более полному и более быстрому восстановлению нарушенных функций.

При инфарктах мозга средних и небольших размеров и небольших кровоизлияниях активизацию больных, перевод их в вертикальное положение можно начинать с 5-7 дня, а по рекомендации некоторых зарубежных реабилитологов при отсутствии серьезных изменений состояния гемодинамики и сердечной деятельности возможен перевод в вертикальное состояние уже с первых дней после инсульта. При обширных инфарктах и кровоизлияниях сроки активизации больных определяются сроками начала регресса отека мозга и дислокационных явлений, выявляемых с помощью методов нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография).

С самых первых дней инсульта возможно проведение таких реабилитационных мероприятий, как:

• электростимуляция паретичных конечностей – доказана эффективность и безвредность проведения электростимуляции с первого дня инсульта;

• избирательный массаж;

• лечение положением;

• пассивная гимнастика;

• дыхательная гимнастика;

• некоторые виды активной гимнастики;

• занятие с логопедом-афазиологом.

Необходимыми условиями ранней активизации больных являются:

• достаточный уровень сознания и бодрствования;

• стабильность гемодинамики (желателен мониторинг ЭКГ и АД);

• отсутствие отрицательной динамики (нарастание размеров очага и отека, дислокационные явления) при КТ или МРТ исследовании.

Необходимо помнить и об опасности ранней реабилитации:

• развитие ишемии миокарда (часто клинически «немой») и нарушение сердечного ритма;

• неблагоприятное влияние чрезмерной двигательной активности в первые дни после инсульта на очаг поражения.

5.2.2. Длительность и этапность реабилитации.

Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта и в этот период наиболее эффективно проведение интенсивной двигательной реабилитации. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2 – 3 лет после инсульта.

Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее “идеальна” следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

1 этап - реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда доставляется больной машиной скорой помощи;

2 этап - по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных: 1 вариант – больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий; 2 вариант – больной с выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с большим трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той больницы, куда он был доставлен машиной скорой помощи; 3 вариант – больные с умеренным и легким двигательным дефектом, самостоятельно передвигающиеся в пределах больницы, элементарно обслуживающие себя, переводятся в Реабилитационный центр. В Реабилитационный центр переводятся также больные, которые за время пребывания в реабилитационном отделении больницы (2 вариант) научились самостоятельно ходить и элементарно обслуживать себя в быту;

3 этап - амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому.

Амбулаторная реабилитация осуществляется на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме “дневного стационара” при реабилитационных отделениях больниц и Реабилитационных центрах.

В реабилитационных санаториях могут находится больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его.

Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара реабилитационная помощь (занятия с методистом ЛФК и занятия по восстановлению речи) оказывается на дому и обязательно включает обучение родственников.

В резидуальном периоде инсульта (спустя 1 год и более) показано поддерживающее реабилитационное лечение, так как у части больных наблюдается утрата многих навыков, полученных в процессе активной реабилитации в первые месяцы после инсульта. Поддерживающая реабилитация проводится в основном в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, показаны курсы лечения в реабилитационных санаториях. В резидуальном периоде обязательно должна осуществляться профилактика повторных инсультов.