Глава V

РЕАБИЛИТАЦИЯ

5.1. Общие положения

Реабилитация – комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а где это возможно, и трудоспособности. Наряду с основной задачей реабилитации: восстановление функций, социальная и психологическая реадаптация – она также должна включать:

• профилактику постинсультных осложнений;

• профилактику повторных инсультов.

Основными принципами реабилитации после инсульта являются:

• раннее начало реабилитационных мероприятий;

• систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

• комплексность и мультидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля); индивидуализация реабилитационных программ;

• активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его близких и родных.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.

По данным Регистра инсульта НЦН РАМН к концу острого периода (т.е. через 3 недели с момента развития инсульта) гемипарезы наблюдаются у 81% больных, в том числе гемиплегия (полный паралич) – у 11%, грубый и выраженный гемипарез – у 11%, умеренный и легкий – у 59%. Речевые нарушения являются вторым по частоте постинсультным синдромом, тяжело инвалидизирующим больных. К концу острого периода афазия наблюдается у 35% больных, дизартрия – у 13%.

Сама возможность восстановления нарушенных функций обусловлена нейропластичностью – свойством мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способностью различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности. В основе реорганизации лежат такие факторы как:

• мультифункциональность нейрона и нейронального пула (ансамбля);

• иерархичность структур мозга;

• спрутинг (прорастание и дальнейшее анастомозирование нервных волокон).

Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет разрабатываемая последние 25 лет концепция «ишемической полутени» (пенумбры). Ишемическая полутень – пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Для ишемической полутени характерен энергетический дисбаланс, не приводящий, однако, к гибели нейронов. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии (а в экспериментальных работах на животных с помощью новейших еще не внедренных в клиническую практику нейропротекторов).

Помимо реорганизации функций сохранными клетками процессу их восстановления могут способствовать также наступающие в первые дни и недели после инсульта такие явления, как:

• исчезновение отека;

• улучшение кровообращения в зонах, пограничных с очагом поражения;

• регресс патологических изменений в структурно сохранных нейронах в областях, прилегающих к очагу поражения (зоны «ишемической полутени»);

• «растормаживание» функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза).