- •Под редакцией з.А.Суслиной, м.А.Пирадова
- •Глава I.
- •Глава II.
- •Глава III.
- •Глава IV.
- •Глава V.
- •5.1. Общие положения…………………………………………………………..
- •Глава VI.
- •6.1. Общие положения………………………………….
- •Глава VII.
- •Глава VIII.
- •Глава 1
- •1.1. Терминология
- •1.2. Этапы медицинской помощи
- •Глава 2
- •2.1. Диагностика онмк
- •Эпилептические припадки
- •Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с онмк.
- •2.2. Неотложные лечебные мероприятия
- •Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе
- •2.3. Экстренная госпитализация больного
- •Глава 3
- •3.1. Диагностические и организационные вопросы
- •3.2. Подтверждение диагноза онмк и определение его характера
- •К омпьютерная томография головного мозга является международным стандартом при постановке диагноза и характера онмк
- •3.3. Клинические формы инсульта и дифференциальная диагностика
- •3.3.1. Кровоизлияние в мозг
- •Клиническая картина кровоизлияния в мозг
- •3.3.2. Инфаркт мозга
- •Клиническая картина инфаркта мозга
- •3.3.3. Субарахноидальное кровоизлияние
- •Клиническая картина характерная для субарахноидального кровоизлияния
- •3.4. Диагностические тесты
- •Диагностические тесты при онмк
- •3.5. Выбор оптимальной лечебной тактики
- •3.5.1. Кровоизлияние в мозг
- •3.5.2. Инфаркт мозга/ пнмк
- •3.5.3. Субарахноидальное кровоизлияние
- •3.6. Выбор места пребывания больного
- •3.7. Лечение
- •Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре
- •3.7.1. Общие мероприятия
- •3.7.1.1. Наблюдение за больным
- •Абсолютные показания для начала ивл: РаО2 менее 55 мм рт.Ст. И/или жел менее 12 мл/кг массы тела
- •Антигипертензивная терапия в зависимости от уровня ад в острейшей фазе инсульта
- •3.7.1.2. Уход за больным
- •Мероприятия по ежедневному уходу
- •3.7.2. Лечение основных неврологических осложнений инсульта
- •3.7.2.1. Отек мозга
- •3.7.2.2. Острая обструктивная гидроцефалия
- •Оог возможно диагностировать только по данным кт или мрт
- •3.7.2.3. Прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство.
- •3.7.2.4. Кровоизлияние в зону инфаркта мозга
- •3.7.2.5. Вазоспазм
- •3.7.2.6. Повторное кровотечение после разрыва аневризмы
- •3.7.2.7. Судорожные пароксизмы
- •3.7.3. Специальные методы лечения инсульта
- •Без достижения контроля над жизненно важными функциями организма, лечение инсульта неэффективно
- •3.7.3.1. Кровоизлияние в мозг
- •3.7.3.2. Инфаркт мозга
- •Обобщенные рекомендации aha, aan, eusi по проведению тромболитической терапии с помощью рТап
- •Реканализация после тромболитической терапии наблюдается
- •Основные осложнения тромболитической терапии:
- •3.7.3.3. Субарахноидальное кровоизлияние
- •3.7.4. Экстрацеребральные осложнения и их лечение
- •Структура спон при тяжелом инсульте
- •3.7.5. Реабилитация больных в острейшем периоде инсульта
- •Крылов – сак-в Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2006
- •Глава 4
- •4.1. Общие положения
- •4.2. Подтипы ишемического инсульта
- •Частота основных подтипов инфарктов мозга
- •4.2.1. Атеротромботический инсульт
- •4.2.2. Кардиоэмболический инсульт
- •Основные причины кардиоэмболического инсульта
- •4.2.3.Гемодинамический инсульт
- •4.2.4. Лакунарный инсульт
- •4.2.5. Гемореологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии).
- •Критерии диагностики основных подтипов ишемического инсульта
- •4.3. ЛечениЕ ишемического инсульта и его подтипов
- •Реперфузионная терапия
- •Препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации
- •Переход с фенилина на варфарин
- •4.3.2. Нейропротективная терапия
- •4.3.3. Принципы лечения основных подтипов ишемических инсультов
- •4.4. Артериальная гипертония и онмк
- •4.4.1.Гипертонический криз
- •4.4.2. Купирование неосложненного гипертонического криза
- •4.4.3. Острая гипертоническая энцефалопатия.
- •Критерии диагностики острой гипертонической энцефалопатии
- •4.4.4. Лечение острой гипертонической энцефалопатии
- •Основные направления первоочередной терапии огэ
- •Глава V
- •5.1. Общие положения
- •5.1.2. Прогностические факторы восстановления.
- •5.1.3. Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации.
- •5.2. Основные принципы реабилитации.
- •5.2.1. Теоретические предпосылки восстановления функций
- •5.2.2. Длительность и этапность реабилитации.
- •5.2.3. Комплексность реабилитации.
- •5.2.4. Работа с семьей и родственниками.
- •5.3. Последствия инсульта и методы реабилитации
- •5.3.1. Центральные парезы и параличи.
- •5.3.1.1. Кинезотерапия
- •5.3.1.2. Обучение ходьбе
- •5.3.1.3. Восстановление самообслуживания
- •Нервно-мышечная электростимуляция
- •Новейшие технологии реабилитации
- •5.3.1.6. Спастичность и профилактика контрактур.
- •5.3.1.7. Артропатии паретичных конечностей.
- •5.3.2. Речевые нарушения.
- •5.3.3. Когнитивные нарушения.
- •5.3.4. Постинсультные эмоционально-волевые нарушения.
- •5.3.5. Снижение психической и двигательной активности, анозогнозия.
- •5.3.6. Центральные боли.
- •5.3.7. Дисфагия.
- •5.3.8. Нарушение равновесия, координации и статики.
- •5.3.9. Нарушение повседневной жизненной активности.
- •5.3.10. Трудоспособность.
- •5.3.11. Качество жизни после инсульта.
- •Глава VI.
- •6.1. Общие положения.
- •6.2. Факторы риска развития онмк
- •Факторы риска развития онмк
- •6.2.1. Артериальная гипертония
- •6.2.2. Заболевания сердца
- •Риск развития кардиоэмболического инсульта. D.G. Sherman 1991 г.
- •6.2.3. Транзиторные ишемические атаки (тиа)
- •6.2.4. Нарушения углеводного обмена
- •6.2.5. Нарушения липидного обмена
- •6.2.6. Курение
- •6.2.7. Алкоголь
- •6.2.8. Образ жизни
- •6.2.9. Некорригируемые факторы риска
- •6.3. Организационные аспекты профилактики
- •6.3.1. Организация работы по профилактике онмк в условиях территориальных (районных) лпу
- •6.3.2. Организационные вопросы профилактики онмк в условиях территориальной (районной) поликлиники
- •6.5. Предупреждение онмк у больных с фибрилляцией предсерДий и другими заболевАниями сердца
- •6.6. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена
- •6.7. Предупреждение повторных онмк, включая больных с тИа или "малым" инсультом
- •Основные направления профилактики повторных онмк
- •6.8. АлгоритмЫ профилактики повторного инсульта
- •6. 9. Проблемы и перспективы профилактики онмк
- •Глава VII
- •7.1. Профилактика онмк в каротидной системе
- •7.1.1. Каротидная эндартерэктомия
- •7.1.2. Чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием
- •7.1.3. Экстра-интракраниальный микроанастомоз
- •Двустороннее наложение эикма показано:
- •7.2. Профилактика онмк в вертебрально-базилярной системе
- •7.2.1. Общие положения.
- •7.2.2. Клиника недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.
- •7.2.3. Вопросы патогенеза
- •7.2.4. Методы исследования
- •7.2.5. Хирургические методы лечения
- •Глава VIII
- •Транзиторные ишемические атаки
- •Приложение 2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (мкб – 10), воз, 1992.
- •I60 Субарахноидальное кровоизлияние
- •I63 Инфаркт мозга
- •Приложение 4
- •Основные причины симптоматических артериальных гипертоний:
- •Показатели кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови
- •Приложение 15 Система свертывания крови и фибринолиза
- •Приложение 16 Углеводный обмен
- •Липидный обмен
- •Белковый обмен
- •Ферменты
- •Пигменты
- •Приложение 17
- •Приложение 18
- •Приложение 19
- •Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта
- •5. Ибс, сердечная недостаточность, перемежающаяся хромота:
- •Вопросник Лондонской школы гигиены о сердечно-сосудистых заболеваниях (Вопросник Дж. Роуза – интерпрепация результатов – см. Главу VI)
- •Вопросник для выявления острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных клинических форм сосудистой патологии мозга нцн рамн ( интерпретация результатов – см. Главу VI)
- •Раздел I
- •Раздел II
- •Приложение 23
- •Утверждено Приказом Фонда
- •Инструкция
- •Основные препараты, применяемые для оптимизации ад в остром периоде инсульта Антигипертензивные препараты
- •Лечение артериальной гипотензии
4.4.2. Купирование неосложненного гипертонического криза
Нежизнеугрожающие кризы не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней и, как правило, не требуют госпитализации и управляемого снижения АД. В этой ситуации целесообразно применение пероральных препаратов с быстрым наступлением гипотензивного эффекта. Для большинства пациентов представляется возможным и рациональным начать лечение с комбинации двух антигипертензивных препаратов с попыткой достижения адекватного (без симптомов гипопрефузии) снижения АД в течение 24-48 часов. Целесообразно сочетание ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора, купирующих гиперактивацию ренин-ангиотензиновой и симпатической (адренергической) систем, которая сопровождает течение гипертонического криза. При неуспехе возможно добавление третьего препарата (центрального действия, диуретика). Такая схема при обеспечении надлежащего контроля может применяться и в амбулаторных условиях. Дальнейший подбор режима лечения занимает период от нескольких дней до нескольких недель.
Жизнеугрожающие кризы требуют срочной госпитализации пациента и управляемого снижения АД. К этому типу гипертонических кризов относят такие острые формы поражения головного мозга, как острую гипертоническую энцефалопатию, а также кризы, приводящие к различным видам инсульта.
4.4.3. Острая гипертоническая энцефалопатия.
Среди различных нарушений мозгового кровообращения особое место занимает острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). Это своеобразная форма поражения нервной системы при артериальной гипертонии любой этиологии, обусловленная остро развивающимся отёком мозга. В отечественной литературе подобное состояние чаще обозначается как тяжёлый церебральный гипертонический криз и относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения.
Основным патогенетическим фактором ОГЭ является значительное повышение АД, уровень которого может достигать 250-300/130-170 мм рт.ст. При этом вследствие срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока нарушается гематоэнцефалический барьер и на фоне нарастания внутрисосудистого гидродинамического давления возникает фильтрация в ткань мозга богатой белком составляющей плазмы (вазогенный отек головного мозга). Нарушения церебральной микроциркуляции в этих условиях углубляются также вследствие ухудшения реологических свойств крови за счет уменьшения плазменной составляющей и деформируемости эритроцитов, повышения агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, происходит компрессия участков микроциркуляторного русла отечной тканью мозга, что вызывает редукцию локального кровотока. Указанные дисгемические расстройства ведут к возникновению участков циркуляторной гипоксии мозга и его ишемии.
Во время тяжёлого церебрального гипертонического криза могут происходить также значительные структурные нарушения состояния стенки внутримозговых артериол (плазморрагии, фибриноидный некроз с формированием милиарных аневризм, осложняющихся образованием пристеночных и обтурационных тромбов) и окружающего их вещества головного мозга (периваскулярный энцефалолизис, очаги неполного некроза мозговой ткани и др.). Совокупность этих структурно-функциональных изменений головного мозга и его сосудов, определяемых как гипертоническая ангиоэнцефалопатия, обусловливает клинические проявления заболевания (таблица 4-6).
Таблица 4-6