4.3.3. Принципы лечения основных подтипов ишемических инсультов

Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта базируются на концепции его гетерогенности, предрасполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых, как уже указывалось, имеет безусловное значение для практики. Очевидно, что при неоднородных по своей природе подтипах ишемического инсульта подходы к достижению максимально эффективной рециркуляции и/или нейропротекции будут различными. При этом сложные и многоплановые патобиохимические и перфузионные повреждения мозга при гетерогенных нарушениях мозгового кровообращения во многом сходны.

Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения базируется на ранней диагностике подтипа инсульта, основного ведущего механизма его развития. Это требует четко организованной системы оказания помощи больным с инсультом. Одним из основных и первостепенных принципов лечения ишемического инсульта остается этапность, предусматривающая быстрое распознавание признаков начала инсульта, его симптомов, экстренное догоспитальное вмешательство, предельно раннюю госпитализацию больного в специализированное неврологическое учреждение с палатами интенсивной терапии и/или реанимационными койками, где возможно проведение комплекса диагностических и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, включая нейрохирургическое вмешательство, назначение последующей реабилитации и вторичной профилактики инсульта.

Выбор оптимального метода, пригодного для данной клинической ситуации, может определяться не только особенностями процесса, но и тем временным периодом в его развитии, когда он стал доступным для активного терапевтического вмешательства. Поэтому последовательность и “удельный вес” различных лекарственных средств с точки зрения предполагаемой эффективности будут отличаться у больных в зависимости от преобладания того или иного механизма развития инсульта, хотя некоторые позиции терапевтических схем могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патологических процессов при всех ишемических нарушениях мозгового кровообращения.

При верификации инсульта вследствие тромботической обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе по механизму артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт мозга) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головного мозга (геморрагические изменения, масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст., а также отсутствии противопоказаний по соматическому статусу, возможно проведение медикаментозного тромболизиса. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головного мозга, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров. В иных случаях рекомендуются терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК.

Больные, имеющие кардиальную патологию, послужившую причиной развития кардиогенных нарушений мозгового кровообращения – кардиоэмболического и, отчасти, гемодинамического инсульта, подлежат совместному ведению ангионевролога и терапевта-кардиолога.

Гемодинамический инсульт, который развивается по механизму сосудистой мозговой недостаточности из-за внезапно возникшего уменьшения кровотока по стенозированному сосуду в условиях изменения общей гемодинамики (например, при резком снижении артериального давления, при нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности и др.), требует принципиально иной медицинской тактики. Предпочтение отдают препаратам, восстанавливающим и поддерживающим системную гемодинамику, - вазопрессорные и кардиотонические препараты, низкомолекулярные декстраны, сердечные гликозиды, антиаритмические средства (вплоть до постановки временного или постоянного искусственного водителя ритма).

В особом подходе нуждаются пациенты с лакунарным инсультом на фоне артериальной гипертонии. Основная задача в данном случае состоит в поддержании оптимального АД, нормализации микроциркуляции, гемокоагуляции и реологических свойств крови (низкомолекулярные декстраны, антиагреганты). Улучшению церебральной перфузии способствует и применение вазоактивных препаратов.

При ишемическом гемореологическом инсульте нарушения в системе гемореологии и гемостаза (гиперфибриногенемия, повышение вязкости крови, увеличение агрегационной активности форменных элементов крови, снижение антиагрегационного потенциала сосудистой стенки) играют ключевую роль при формировании очагового поражения мозга. Поэтому обосновано назначение тромбоцитарных антиагрегантов, прежде всего аспирина, тиклопидина, клопидогрела, дипиридамола. К назначению прямых антикоагулянтов следует прибегать в случае, если не удается корригировать коагулологические нарушения с помощью антиагрегантов, не наступает нормализации реологических свойств крови, при наличии (либо угрозе) тромботических или тромбоэмболических осложнений: тромбоэмболия ветвей легочной артерии, периферические флеботромбозы, прогрессирующий артериальный тромбоз.

Своевременное проведение целесообразной и патогенетически оправданной терапии повышает вероятность адекватной реперфузии ишемизированной зоны мозга и оптимальной нейропротекции. Только в этом случае можно надеяться на максимальное ограничение зоны структурных поражений мозга, наилучший функциональный исход и в итоге – уменьшение степени инвалидизации больного и возможности развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

Таблица 4-8

М.б. в таблице «тромболизис» все-таки растянуть на все подтипы???

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ПОДТИПОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Вид терапии	Атеротромботический инсульт	Кардиоэмболический инсульт	Гемодинамический инсульт	Лакунарный инсульт	Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
	В первые 3 часа от начала развития неврологической симптоматики, при подтвержденной закупорке экстракраниальной или крупной интракраниальной артерии тромбом, наиболее вероятно - фибриновым по составу, при отсутствии КТ-признаков геморрагии, обширного ишемического поражения, mass-effect, при стабильном АД не выше 180/100 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний – медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, проурокиназа)
Гемангио-коррекция	Тромбоцитарные антиагреганты с 1 суток. Если проведен медикаментозный тромболизис, тромбоцитарные антиагреганты назначают с 2 суток.
	Гемодилюция При прогрессирующем тромбозе - антикоагулянты: прямые и непрямые	Фибрилляция предсердий, ревматический митральный стеноз, тромбоз левого желудочка на фоне острого инфаркта миокарда - непрямые антикоагулянты, начиная с 3-4 недели заболевания (в зависимости от размера инфаркта мозга, наличия его геморрагической трансформации), целевой уровень МНО 2-3 Протезированные клапаны – непрямые антикоагулянты, МНО 3-4 Прочие причины (пролапс митрального клапана, эндокардит, ООО, кальциноз митрального кольца, кальцифицирующий аортальный стеноз, атерома аорты), а также при непереносимости или противопоказаниях к назначению антикоагулянтов – продолжить тромбоцитарные антиагреганты	Гемодилюция	Эритроцитарные антиагреганты Гемодилюция Вазоактивные препараты	Эритроцитарные антиагреганты При неэффективности антиагрегантов - антикоагулянты: прямые и непрямые Гемодилюция
Коррекция патогенетически значимых сердечно-сосудистых нарушений		Лечение патогенетически значимых аритмий: Пароксизмальная ФП - купирование приступов (амиодарон внутривенно, пропафенон внутрь) и их профилактика (амиодарон, соталол, пропафенон, аллапинин). Постоянная ФП – нормализация частоты желудочковых сокращений (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, верапамил)	Нормализация системной гемодинамики - коррекция нарушений АД: 1. Восстановление ОПСС: Вазопрессоры (допмин, мидодрин); добутамин. 2.Нормализация МОС: а) Восстановление насосной функции левого желудочка: •нормализация УО: сердечные гликозиды, левосимендан; •лечение ишемии миокарда: бета-блокаторы, нитраты. б) Нормализация частоты сердечных сокращений: •брадиаритмии - электро-кардиостимуляция временная или постоянная; •тахиаритмии - антиаритмики 1-4 классов; 3. Нормализация объема циркулярующей крови: объемозамещающие средства, низкомолекулярные декстраны.	Оптимизация АД: Экстренное снижение необходимо при АД >220/120 мм рт.ст. (каптоприл внутрь, эналаприлат, проксодолол, лабеталол, урапидил в/в, клофелин в/м,; при Аддиа >140 мм рт.ст. – в/в инфузия нитроглицерина, нитропруссида натрия. Снижение АД должно быть постепенным, в течение 1,5-2 часов не более 15-20% от исходных показателей. Целевое АД в острейшей фазе инсульта (первые 5-7 дней) для пациентов со стабильной АГ в анамнезе – 180/100 мм рт.ст., для ранее нормотезивных пациентов – 160/180 мм рт.ст.
Нейропротекция	Нейротрофические препараты Нейромодуляторы Антиоксиданты Корректоры энергетического метаболизма			Антиоксиданты

Тромбоцитарные антиагреганты: аспирин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин

Гемодилюция: гидроксиэтилкрахмал, декстран 40 (реополиглюкин, реомакродекс)

Антикоагулятны непрямые: варфарин, синкумар, аценокумарол, фениндион

Антикоагулянты прямые: нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины – НМГ (надропарин кальция и др.)

Антиоксиданты: цитофлавин, мексидол, милдронат, тиоктовая кислота

Вазоактивные препараты: винпоцетин, ницерголин, инстенон, циннаризин

Корректоры энергетического метаболизма: аплегин, цитохром С

Нейромодуляторы: глицин, магния сульфат (кормагнезин), семакс

Нейротрофические препараты: церебролизин, цитиколин

Эритроцитарные антиагреганты: пентоксифиллин

В таблице 4-8 в систематизированном виде представлены особенности патогенетической терапии основных подтипов ишемического инсульта. Очевидно, что изложенный подход к лечению включает не только ургентную терапию, направленную на достижение реканализации, оптимизацию системной гемодинамики с учетом ведущего фактора развития церебральной ишемии, включающую применение средств нейропротективного действия. Ранее назначение тромбоцитарных антиагрегантов, их пролонгированный прием, использование антикоагулянтов в соответствующих клинических ситуациях, а также применение антигипертензивных препаратов с учетом их церебропротективной эффективности, доказанной в крупных проспективных исследованиях, направлено на предупреждение повторных цереброишемических событий и является обязательными условиями ее результативности. Важно подчеркнуть, что антигипертензивные препараты (тиазидные и тиазидоподобные диуретики, их комбинация с ингибитором АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II) убедительно снижали риск повторного ишемического инсульта и когнитивных нарушений как у пациентов не с АГ, так и с высоким нормальным АД. Кроме перечисленного, в последние годы все активнее в схемы лечения больных с ишемическим инсультом включают статины – в максимально ранние сроки и независимо от ведущей причины его развития и наличия у больного каких-либо других специальных показаний, например, ИБС. При этом основной акцент делается не столько на их холестеринснижающие свойства, сколько на плеотропные эффекты, среди которых важнейшими являются противовоспалительный, антипролиферативный, антитромботический. Более того, современные антигипертензивные препараты, модулируя активность ренин-ангиотензи-альдостероновой и симпато-адреналовой системы, в том числе и на тканевом уровне, оказывают подобное влияние. Поэтому, в целом, комплексное воздействие перечисленных средств можно определить как эндотелиопротекцию, роль которой в профилактике ишемического цереброваскулярного поражения признана на сегодняшний день ведущей. Более подробно вопросы вторичной профилактики инсульта рассматриваются в специальной главе.