4.3.2. Нейропротективная терапия

Нейропротекция – подразумевает под собой комплекс мероприятий, призванных предотвратить или ослабить развитие основных звеньев патобиохимического каскада, приводящих при ишемии мозга к обратимым метаболическим изменениям нейронов или к их гибели. Нарушения процессов ауторегуляции, включение различных патонейробиохимических механизмов могут вести к увеличению размеров ишемического повреждения мозга и ухудшению исхода, что, естественно, требует постоянного контроля и неотложной коррекции. Разработка проблемы защиты мозга базируется на фундаментальных исследованиях эволюции очаговой ишемии на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, согласно которым основные патогенетические механизмы этого каскада включают эксайтотоксичность, периинфарктную деполяризацию, воспаление и апоптоз (программированную смерть клеток). Нейропротекция в более широком смысле напрямую связана с предотвращением распространения необратимого ишемического повреждения (сохранение нервной ткани в области пенумбры), восстановлением и поддержанием гомеостаза на системном уровне.

Основным преимуществом нейропротективной терапии является относительная «независимость» от методов ангионейровизуализации и строгих временных параметров, позволяющая начинать и проводить базисные нейропротективные мероприятия как только это становиться возможным. Кроме того, даже широкое внедрение наиболее совершенных антитромболитиков нельзя рассматривать как качественно новый уровень терапии инсульта, а наиболее существенные перспективы, прорыв в области лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения может быть достигнут благодаря разработке концепции нейропротекции как магистрального направления воздействия на ишемизированный мозг.

Основными методами нейропротекции в широком смысле являются:

1. восстановление и поддержание гомеостаза;

2. медикаментозная защита мозга;

3. немедикаментозные методы - гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

Большое разнообразие методов медикаментозной нейропротекции определяется обилием патохимических изменений: повреждающей ролью глутамата, вызывающего нарушения ионного гомеостаза и прежде всего внутриклеточного обмена кальция, свободных радикалов, оксида азота, эйкозаноидов, образующихся и накапливающихся в зоне ишемии вследствие активации перекисного окисления липидов, цитокинов, различных нейротрансмиттеров, медиаторов воспаления. При этом достаточно условно выделяют первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток – реакций глутамат-кальциевого каскада и вторичную – предназначенную на уменьшение выраженности последствий ишемии – блокаду противовоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, прооксидантных ферментов, апоптоза.

В клинике на сегодняшний день применяются следующие группы препаратов, с нейропротективным эффектом: 1) антагонисты глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов (в частности NMDA- и AMPA-) - глицин, семакс, препараты магния (магния сульфат); 2) антиоксиданты и их предшественники - мексидол, цитофлавин, тиоктовая кислота, карнозин, милдронат и др. Препараты других групп, в частности, антагонисты кальция (нимодипин), ингибиторы ферментов (аллопуринол, тормозящий активность ксантинолоксидазы; депренил – ингибитор МАО-В, нитро-L-аргинин – блокатор NO-синтетазы) не продемонстрировали позитивных эффектов и не используются для лечения церебральной ишемии.

Важным направлением нейропротективной терапии считается применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами, однако через гематоэнцефалический барьер возможно проникновение лишь низкомолекулярных нейропептидов. В литературе приводятся результаты относительно небольших исследований посвященных оценке клинической эффективности семакса, глицина, церебролизина, актовегина, тиоктовой кислоты у больных с ишемическим инсультом. Основной положительный результат их применения заключается в благоприятных сдвигах в характеристиках биоэлектрической активности мозга, более ранней и опережающей активизации больных (по сравнению с контрольной группой), что способствует уменьшению частоты экстрацеребральных осложнений. Однако функциональный исход через 3 месяца уже не обнаруживает существенных различий между группами. Раннее (в течение первых 12 часов) назначение магния сульфата в исследовании IMAGES ассоциировалось улучшением неврологического исхода через 3 месяца у больных с субкортикальными и, особенно, с лакунарными инфарктами.

Мета-анализ 4 исследований, в которых оценивалась эффективность применения цитидина дифосфата холина (цитиколин), показал, что лечение, начатое в течение первых 24 часов от начала развития неврологической симптоматики и продолженное в течение 6 недель, спустя 3 месяца ассоциируется с достоверным улучшением функционального состояния пациентов с умеренной и выраженной степенью ишемического инсульта. Однако общее число больных, соответствующих критериям отбора для последующего анализа, было относительно небольшим (n=1372) по стандартам такого рода исследований. Результаты последующих исследований ожидаются с большим интересом.

Определенное защитное действие на клетки мозга оказывают и препараты, влияющие на процесс тканевого дыхания, корректоры энергетического метаболизма (инозие-F, рибоксин, цитохром С, цито-мак, актовегин). Улучшение пластичности периинфарктной зоны, интенсификация старых и возникновение новых синаптических связей, возможно при применении ноотропов (производных ГАМК) и производных холина (глиатилина), называемых также препаратами репаративного механизма действия.

Нейропротекция в более широком смысле напрямую связана с восстановлением и поддержанием гомеостаза на системном уровне. При инсульте как при ургентном стрессовом состоянии нарушаются процессы ауторегуляции, включаются патологические механизмы, усугубляющие нарушение функционирования органов и систем: развивается гипоксия, гипоксемия, гипергликемия, водно-электролитный дисбаланс, гемодинамическая нестабильность, гемостатическая активация, которые могут вести к увеличению размеров ишемического повреждения мозга и ухудшить исход, что, естественно, требует постоянного контроля и неотложной коррекции.

Учитывая неоднозначность и многоплановость патохимических реакций, маловероятно существование универсального нейропротективного средства при ишемии мозга. Поэтому более перспективной представляется комбинированная, но индивидуально ориентированная нейропротективная терапия. Заслуживает внимания разработка принципиально новых подходов к воздействию на эндогенные нейропротекторные системы. Кроме того, остаются востребованными препараты, обладающие комплексным (реперфузионным и нейропротектиным) механизмом действия (инстенон, кавинтон). Наряду с хорошо изученными гемангиокорректорными свойствами, кавинтон является препаратом, обладающим нейропротективными (антиоксидантными, антиэксайтотоксичными) свойствами. Однако, как уже было отмечено выше, истинная клиническая эффективность значительного числа препаратов с заявляемыми нейропротективными свойствами, в том числе традиционно применяемых лекарственных средств, еще ожидает своего подтверждения в многоцентровых исследованиях в соответствии с принципами доказательной медицины.