4.3. ЛечениЕ ишемического инсульта и его подтипов

Согласно современным представлениям, ишемический инсульт - это сложный многокомпонентный клинический синдром, развивающийся во времени и пространстве. Ишемия мозга связана со сложными каскадами взаимодействия компонентов крови, эндотелия, нейронов, глии и экстрацеллюлярных пространств мозга. На сегодняшний день продолжается изучение роли и значимости влияния на ишемию мозга активации каскада нейротоксических аминокислот, специальных ферментов апоптоза – каспаз, перекисного окисления липидов и других нейробиохимических механизмов. Глубина таких процессов порождает различную выраженность неврологического дефицита, зависящую от степени травматизации структур мозга. При этом любое повреждение мозга провоцирует ускорение патологических процессов с различной этапностью эволюции очаговой церебральной ишемии - от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга, его некроза. В связи с этим получила развитие концепция «окна терапевтических возможностей» - периода времени, непосредственно следующего за возникновением инсульта, в течение которого проведение адекватной терапии может уменьшить степень повреждения мозга и улучшить исход инсульта. Основной мишенью воздействия является остающееся жизнеспособным в зоне ишемии мозговое вещество, так называемая область «ишемической полутени». Ее существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока (ниже 20 мл/100 г/мин) достигается его критический порог, когда подавляется возможность нейронов воспроизводить электрический импульс, т.е. функционирование клетки прекращается. При продолжающейся редукции кровотока достигается следующий порог, когда уже начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя порогами, и образуют «ишемическую полутень», когда они не функционируют, но еще остаются структурно сохранными, способными к восстановлению жизнедеятельности. Большинство исследователей, опираясь на данные современных методов нейровизуализации, ограничивают рамки «терапевтического окна» 3-6 часами. В то же время следует подчеркнуть, что столь жесткие временные границы важны на практике лишь в отношении использования строго определенных методов лечения, а понимание «терапевтического окна» как динамического процесса не лимитирует сроки терапевтического вмешательства так категорично и является индивидуальным параметром.

Основой терапии острого ишемического инсульта, как уже говорилось в предыдущей главе, вне зависимости от его причины, являются два направления: реперфузия и нейрональная протекция.

1. Реперфузионная терапия

Одним из центральных звеньев патофизиологии ишемического цереброваскулярного эпизода, независимо от причин и механизмов его развития, является усиление гемостатической активации с изменением реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция, вплоть до развития тромбоза. Следует особо подчеркнуть, что нарушения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза являются универсальным механизмом церебральной гипоперфузии, вызывая гиперкоагуляцию, часто с последующей дискоагуляцией в виде ДВС-синдрома, особенно при тяжелых формах острых нарушений мозгового кровообращения и расстройства гемоциркуляции как на микро-, так и на макроциркуляторном уровне. В условиях латентно существующей гемореологической и гемостатической активации, нарастающего тромбоза и/или тромбоэмболии, наиболее актуальным методом лечения является реперфузионная терапия. В настоящее время имеются убедительные доказательства возможности восстановления кровотока в зоне ишемии только в результате проведения медикаментозного тромболизиса. Однако в обобщенном виде к методам реперфузии могут быть также отнесены:

• антитромботическая гемангиокоррекция, включающая нормализацию гемореологических и гемостатических свойств и функционального антитромботического резерва сосудистой стенки с помощью антикоагулянтов, антиагрегантов, гемодилюции, вазоактивных средств, ангиопротекторов, а также экстракорпоральных методов;

• восстановление и поддержание системной гемодинамики;

• хирургические методы – реконструктивные ангиохирургические операции на брахиоцефальных артериях и артериях мозга (экстра-интракраниальные микроанастомозы, тромбэктомии, стентирование и т.д.) (см. главу VII).

Чрезвычайная чувствительность вещества мозга к гипоксии и гипогликемии определяет первостепенную важность восстановления кровотока в пораженной зоне. Причем, чем в более ранние сроки от начала заболевания больной оказывается в соответствующем стационаре, тем более остро стоит вопрос незамедлительного выяснения конкретного механизма развития очаговой ишемии мозга. Такая экстренность объясняется весьма жесткими временными рамками для достижения эффективной рециркуляции мозга.

Поскольку более половины всех ишемических инсультов уточненной этиологии имеют либо тромботическую либо тромбоэмболическую природу, очевиден соблазн проведения тромболитической терапии. Устранение или растворение (лизис) образовавшегося тромба, являющегося основным препятствием гемоциркуляции, представляет собой основную задачу реперфузии. Это теоретически может привести к уменьшению объема поврежденного ишемией мозга, снижению вероятности развития тяжелого отека и к лучшему клиническому исходу. Растворение внутрисосудистых тромбов происходит под действием белка крови плазмина, который образуется в результате активации его предшественника плазминогена под действием активаторов плазминогена. Все современные тромболитические препараты являются активаторами плазминогена. Вопросы, связанные с тромболитической терапией, были подробно обсуждены в предыдущей главе.

Гемангиокоррекция у больных с ишемическим инсультом, не подлежащих тромболитической терапии (в силу позднего поступления, либо при наличии противопоказаний), особенно в условиях нарастания первичного неврологического дефицита, осуществляется с помощью тромбоцитарных антиагрегантов, антикоагулянтов и гемодилюции.

Антитромбоцитарная терапия

Расшифровка ключевой роли кровяных пластинок в патогенезе тромбообразования способствовала формированию нового направления фармакологической коррекции сосудистых заболеваний мозга, явилась кардинальным этапом в лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения. Основной целью широкого арсенала средств антитромбоцитарного терапии (табл. 4-5), сильно различающихся по своим основным механизмам, является прекращение тромбообразования на стадии формирования тромбоцитарных агрегатов.

Таблица 4-5