3.7.4. Экстрацеребральные осложнения и их лечение

Лечение инсульта - это не только мероприятия по терапии неврологических нарушений. Экстрацеребральные осложнения, в отличие от неврологических, определяют исходы тяжелых инсультов, как правило, после 4 – 10 суток от их начала. В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности. Экстрацеребральные осложнения при инсультах многообразны: дыхательная и сердечная недостаточность, пневмонии и другие инфекционные заболевания, острые язвы желудочно-кишечного тракта, тяжелые нарушения гомеостаза, острая почечная недостаточность, ДВС, тромбоэмболия легочной артерии и другие. Кроме того, инсульт, будучи мощнейшим стрессом для организма, почти всегда ведет к обострению или декомпенсации хронических заболеваний, часто встречающихся у лиц среднего возраста и пожилых, составляющих основной контингент больных с инсультом. Многие из этих состояний могут приводить и приводят к летальным исходам. Именно в этом и состоит одна из основных проблем лечения тяжелых инсультов, которые вызывают серьезные разнообразные экстрацеребральные осложнения с формированием патофизиологических порочных кругов, даже разорвав один или несколько из которых, врач далеко не всегда может остановить патологический процесс, ведущий к смерти.

Исследования, проведенные в нашей клинике при тяжелых кровоизлияниях, показывают, что экстрацеребральная патология в 50% случаев служит причиной смерти: в течение острейшего периода ведущими являются церебральные причины, но уже на 2-ой неделе церебральные и экстрацеребральные причины равнозначны, а с 3-ей недели экстрацеребральные причины занимают лидирующую позицию. Среди экстрацеребральной патологии, приводящий к летальному исходу, основную роль играет ТЭЛА, служащая причиной смерти у каждого четвертого больного. Менее частые причины летальных исходов в порядке убывания - острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, острая почечная недостаточность и инфаркт миокарда. Высшей формой проявления экстрацеребральной патологии, качественно новым ее состоянием является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), профилактике которого следует придавать особое значение.

По нашим данным, основанным на многочисленных клинико-патологоанатомических исследованиях, синдром полиорганной недостаточности при наиболее тяжелых формах инсульта развивается в 89% случаев. Структура СПОН представлена в таблице 3-11.

Наряду с экстрацеребральными осложнениями (ТЭЛА выделена отдельно ввиду ее особой значимости), при тяжелых инсультах также весьма часто наблюдаются гиперкоагуляция крови (68%), гиперосмолярность (54%), гипергликемия (52%), электролитные нарушения (44%), анемия (41%). В среднем, уже к 4-м суткам наряду с неврологическими нарушениями при тяжелых формах инсульта имеется та или иная патология со стороны не менее чем двух систем, к 7-м суткам – трех, к 8-м суткам – не менее чем четырех систем организма.

Таблица 3-11

Структура спон при тяжелом инсульте

• острая патология органов дыхания – 100%

• острая патология сердечно-сосудистой системы – 55%

• острая патология мочевыделительной системы – 44%

• тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей – 43%

• острая патология желудочно-кишечного тракта – 39%

Патология органов дыхания

Представлена в основном пневмониями, бронхитами, трахеобронхитами, ателектазами, плевритами, инфарктами легких. В подавляющем большинстве случаев ведущими причинами пневмоний, бронхитов и трахеобронхитов являются аспирация и нарушение кашлевого рефлекса. В связи с этим, у больных с измененным уровнем сознания (кома, сопор, оглушение) и/или сниженным кашлевым рефлексом необходимо в обязательном порядке перейти на сбалансированное зондовое питание (или питание через чрезкожную энтеральную гастростому) и предпринять все меры для качественной санации ротовой полости и носоглотки, а при нахождении пациента на ИВЛ – тщательной санации трахеобронхиального дерева (см. мероприятия по уходу).

Однако без адекватной антибиотикотерапии при тяжелых инсультах лечение пневмоний вряд ли возможно. Профилактический прием антибиотиков не рекомендуется по многим причинам, включая развитие резистентных к лекарствам L-форм бактерий. Назначение препаратов на основании антибиотикограммы - наилучший вариант. Мазок для посева следует по возможности брать из бронхов во время проведения бронхоскопии, т.к. флора бронхов обычно отличается от флоры трахеи и ротоглотки. Но в обычной практике антибиотики назначают не дожидаясь результатов посевов, поскольку пациента необходимо лечить сегодня, а не через несколько дней – срок, нужный для микробиологических тестов. В клиниках, где имеется определенный выбор антибиотиков, рекомендуется начинать с современных мощных препаратов (мы в качестве первого антибактериального средства предпочитаем фторхинолоны как наименее нефротоксичные). Это позволяет обычно сразу же взять под контроль инфекционный процесс, что особенно важно в первые дни инсульта. Смена препарата осуществляется при необходимости с учетом данных клиники и антибиотикограммы, как правило, один раз в 7-14 дней. Тесты на чувствительность к антибиотикам (антибиотикограмма) целесообразно проводить еженедельно.

Не следует забывать, что пассивная гимнастика, наряду с поворотами тела каждые 2 часа, также вносят свой вклад в профилактику гипостатической пневмонии.

Патология мочевыделительной системы

Представлена в основном инфекционными осложнениями в виде циститов и пиелонефритов. Возникновение инфекций мочевыделительной системы обычно связано с длительной катетеризацией мочевых путей и отмечается почти у 40% больных с инсультом. Не помогают ни полностью закрытые катетерные системы, ни старые открытые системы (наружный конец катетера погружен в открытую банку с дезинфицирующим раствором), хотя отличия между ними довольно значительные: в первом случае только у половины больных бактериурия обнаруживается к концу десятых суток, тогда как при постановке открытых систем практически все больные имеют бактериурию уже к концу четвертых суток. Удаление мочевого катетера при первой же возможности является одной из самых эффективных мер профилактики инфекции. Исходя из этого положения, если бактериурия является единственным проявлением инфекционного процесса в мочевыделительных путях следует не начинать сразу же прием антибиотиков, а вначале удалить катетер и подождать двое суток. Конечно же, во всех случаях появления температурной реакции, рези при мочеиспускании и пиурии антибиотики должны назначаться немедленно. Здесь так же, как и при патологии органов дыхания, в качестве антибиотиков первой линии мы рекомендуем фторхинолоны (если антибиотикограмма еще не готова или же клиническая ситуация требует неотложных действий). Часто предлагаемое местное орошение мочевого пузыря растворами, содержащими антибиотики, равно как и использование катетеров импрегнированных антибиотиками, не дает, как правило, желаемого эффекта.

При тяжелых формах инсульта у больных подчас развивается острая почечная недостаточность. Лечение ее проводится в зависимости от стадии и подробно описано в соответствующих руководствах.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей

Длительная иммобилизация больных с инсультом предрасполагает к развитию тромбозов глубоких вен ног и ТЭЛА. По обобщенным статистикам, ТЭЛА обычно вызывала до недавнего времени летальные исходы у 15 - 25% пациентов. В последние годы с введением в клиническую практику низкомолекулярных гепаринов и программ ранней реабилитации больного ситуация улучшилась. Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (см. выше) существенно не повышают риск геморрагических осложнений при ишемическом инсульте. При кровоизлияниях в мозг решение об их применении всегда должно базироваться на тщательном взвешивании риска и пользы, и каждый раз происходить индивидуально. Компрессионные сапожки, антитромботические чулки или эластичное бинтование нижних конечностей также продолжают использоваться во многих клиниках с целью профилактики ТЭЛА. У больных с особенно высоким риском развития тромбоэмболий мы рекомендуем ставить кава-фильтры.

Патология сердечно-сосудистой системы

Проявляется на ЭКГ острыми очаговыми изменениями и нарушениями процессов реполяризации (удлинение интервала QT, сглаженность или инверсия зубца T, подъем или депрессия сегмента ST). Морфологический субстрат перечисленных нарушений представлен некрозом или дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, субэндокардиальными кровоизлияниями, которые обнаруживаются на аутопсии. Такого рода изменения обусловлены, не только обычно имеющимся у пожилых коронарным атеросклерозом, но и катехоламиновым стрессом, сопряженным с острым церебральной катострофой, а также неврогенными воздействиями (реализуемыми вероятнее всего через гипоталамус), которые оказывает пораженный мозг на все органы, включая сердце.

Патология желудочно-кишечного тракта

Представлена в основном острыми язвами и эрозиями желудка, пишевода и двенадцатиперстной кишки, динамической кишечной непроходимостью, желудочно-кишечными кровоизлияниями, диаррей. Ранее говорилось о необходимости профилактического приема антацидов, ингибиторов протонной помпы (омепразол, париет и др.), Н₂ – блокаторов (квамател, ранитидин и др.) – препаратов, использующихся для уменьшения риска развития стрессорных язв ЖКТ. В случаях их появления следует провести внутривенный курс кваматела (20 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы каждые 12 часов) и актовегина (250 мл ежедневно) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием под контролем гастродуоденоскопии.