3.7.3.3. Субарахноидальное кровоизлияние

Две наиболее важные проблемы, с которыми встречается врач при лечении САК, уже были рассмотрены ранее – это вазоспазм и повторные кровотечения. Однако существует целый ряд других моментов, на которые следует обращать самое пристальное внимание, прежде всего, это гипонатриемия и нарушения ритма сердца.

Гипонатриемия развивается у 10-35% больных с САК на 2-9 сутки после кровоизлияния и проявляется при уровне натрия в плазме менее 125 ммоль/л снижением уровня бодрствования вплоть до комы, углублением двигательных нарушений, развитием эпиприпадков. Патогенез ее уточняется. Коррекцию гипонатриемии проводят с помощью введения физиологического раствора ( обычно 3 л в сутки, но иногда вплоть до 6-8 л) под контролем электролита в плазме крови и в моче, а также ЦВД не менее 8 -10 мм рт.ст.

Нарушения ритма сердца представлены на ЭКГ снижением сегментов ST и Т, удлинением периода QT, подъемом U волны и наличием синусовых аритмий. Длительность этих изменений составляет около 10-12 суток, и обычно они не требуют каких-либо специальных воздействий. Однако у небольшой части больных могут встречаться фибрилляции желудочков, которые иногда приводят к летальному исходу.

Таким образом, основными принципами медикаментозного лечения САК являются:

• поддержание АД на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, но не более 190 - 200 мм.рт. ст. при наличии вазоспазма и/или клипированной аневризмы и не свыше 150 - 160 мм рт.ст. при неклипированной аневризме и/или при отсутствии признаков вазоспазма;

• профилактика и лечение сосудистого спазма (блокатор кальциевых каналов - нимодипин по 60 мг каждые 4 часа внутрь в течение 3-х недель в отсутствие признаков вазоспазма; нимодипин по 60 мг каждые 4 часа внутрь и triple-H терапия (см. выше) – в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных вазоспазмом; транслюминальная ангиопластика при неэффективности указанных методов);

• осмотерапия при развитии отека мозга;

• лечение экстрацеребральных осложнений (сердечные аритмии, нарушения водно-электролитного баланса и др.)

Хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия и др.) показано практически всем больным. Операции проводятся с целью выключения аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и эвакуации сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и вторичной ишемии мозга. Сроки оперативного лечения в последние годы являются предметом постоянных дискуссий. Одни группы нейрохирургов предпочитают проводить операции в острый период кровоизлияния, т.е. в первые трое суток после разрыва аневризмы до возможного развития спазма мозговых сосудов, другие – в более поздний период, указывая, что в таких условиях вероятность повторных кровоизлияний снижается, хотя неврологический дефицит в меньшей степени регрессирует по сравнению с операциями в остром периоде. Восстановление больных, находящихся в коме или имеющих тяжелый неврологический дефицит, весьма низкое, поэтому большинство нейрохирургов предпочтение при отборе для хирургического вмешательства отдают более легким больным.