3.7.3.2. Инфаркт мозга

Патогенетические механизмы, лежащие в основе ишемического инсульта весьма сложны и многообразны (гетерогенны). Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические, лакунарные, гемодинамические, гемореологические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам их вызывающим, клинической картине развития и прогнозу.

В основе инфарктов мозга лежит развивающаяся ишемия, связанная со сложными каскадами взаимодействия компонентов крови, эндотелия, нейронов, глии и экстрацеллюлярных пространств мозга. Глубина таких взаимодействий порождает различную степень травматизации структур мозга и соответственно степень неврологического дефицита, а продолжительность ишемии определяет временные границы для проведения адекватной терапии, т.е. “окно терапевтических возможностей”. Из этого следует, что различные по механизмам и точкам приложения препараты, применяющиеся для лечения ишемического инсульта, имеют и разные временные границы своего воздействия на пораженные участки мозга.

Основой специфической терапии при ишемическом инсульте являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция. Последняя направлена на предотвращение гибели слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона “ишемической полутени”). Реперфузия ставит своей целью восстановление или усиление кровотока по сосудам в области повреждения и возможна путем тромболизиса, вазодилятации, увеличения перфузионного давления и улучшения реологических свойств крови. Хирургические методы реперфузии в остром периоде инфарктов мозга практически не применяются, исключая методы механической экстракции, ангиопластики с последующим стентированием и операций наложения экстра-интракраниальных микроанастомозов (последние два метода оцениваются сдержанно и требуют проведения дополнительных исследований).

Тромболитическая терапия

Несмотря на высокую привлекательность этого подхода для лечения острых ишемических инсультов, за более чем 40-летнюю историю применения тромболитиков в неврологии в медицинской литературе описано относительно немного таких наблюдений по сравнению с применением тромболитиков в кардиологии. В настоящее время эффективность тромболизиса достоверно доказана в серии контролируемых исследований. Однако тромболитическая терапия проводится в среднем не более чем у 1 - 3% от общего числа больных с ишемическим инсультом, причем эти цифры одинаковы как для Европы, так и для Северной Америки. Причины для объяснения этого феномена очевидны:

• сложность доставки больных в первые 1 - 3 часа в соответствующие клиники крупных городов (поэтому за рубежом тромболизис проводится чаще в небольших городах, где дорожное движение не столь интенсивно);

• множество противопоказаний;

• высокая вероятность серьезных осложнений;

• необходимость проведения не только КТ или МРТ, но и ангиографии;

• различная структура тромбов (не все тромбы растворимы!);

• отсутствие методов определения структуры тромбов;

• высокая стоимость современных тромболитических средств.

Основным препаратом, используемым для проведения тромболитической терапии, является фибриноселективный тромболитик - рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (рТАП). Препарат, выпускаемый под торговым названием «Актилизе», действует как активатор плазминогена, превращая последний в плазмин, который и расщепляет нити фибрина в тромбе. Он обладает меньшим системным тромболитическим и антикоагулянтным эффектом, что существенно снижает риск генерализованной гипокоагуляции и геморрагии. Существуют и другие тромболитические средства: тенектеплаза, ланотеплаза, ретеплаза, десмотеплаза, проурокиназа, однако они применяются несравнимо менее часто, чем актилизе.

На основании проведения целого ряда контролируемых исследований Американская ассоциация сердца (American Heart Association), Американская академия неврологии (American Academy of Neurology) и Европейская инициативная группа по инсульту (European Stroke Initiative) разработали рекомендации по лечению ишемического инсульта с помощью рТАП, которые в обобщенном виде представлены в таблице 3-9 ( Hennerici M.G., Bogousslavsky J., Sacco R.L., 2005 ).

Таблица 3-9