3.7.2.2. Острая обструктивная гидроцефалия
Одной из основных причин тяжелого течения инсульта является развитие клинического синдрома острой обструктивной гидроцефалии (ООГ), напоминающего в значительной степени вторичный стволовый синдром. В основе ООГ лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей (гематомой, отечной перифокальной тканью мозга) или их закупорка свертками крови (интравентрикулярная окклюзия).
Оог возможно диагностировать только по данным кт или мрт
ООГ развивается чаще всего в первые 2-3 суток при субтенториальных и почти в одной трети случаев при супратенториальных кровоизлияниях, а также при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария.. При субтенториальных поражениях томографически выявляется компрессия IV желудочка, резкое увеличение III и боковых желудочков, при супратенториальных поражениях - сдавление III и гомолатерального бокового желудочка со значительным увеличением контралатерального бокового желудочка.
Рис. 3-19. Острая обструктивная гидроцефалия (МРТ Т2ВИ).
Нарастание ООГ ведет к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и углублению дислокации структур мозга, в том числе его ствола. Это, в свою очередь, обусловливает резкое нарушение ликворооттока и нарастание разности в давлении между супра- и субтенториальным пространством, что еще больше усиливает смещение и деформацию ствола. Происходит также пропитывание вещества мозга ликвором из расширенных желудочков. На КТ при этом обнаруживается рентгенологический феномен “перивентрикулярное свечение” - зона пониженной плотности в белом веществе мозга вокруг расширенной части желудочковой системы (рис. 3-19). Клинически нарастание ООГ характеризуется снижением уровня бодрствования в сочетании с появлением стволовых симптомов, включая нарушения жизненно важных функций. Применение противоотечной терапии в этих ситуациях не оказывает должного эффекта. Без неотложного хирургического лечения это состояние является фатальным.
Основными методами лечения ООГ являются:
дренаж боковых желудочков,
удаление гематомы при геморрагическом инсульте,
декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Все они по сути своей - жизнесберегающие операции.
3.7.2.3. Прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство.
Ранее такой прорыв всегда считался прогностически плохим, зачастую фатальным признаком геморрагического инсульта (рис. 3-20). В настоящее время показано, что более чем в трети случаев кровоизлияний в мозг прорыв крови в желудочки не приводит к смерти, даже если он происходит в III и IV желудочки. Кровь проникает в желудочки с некоего “порогового” объема гематомы, характерного для той или иной ее локализации. Чем ближе к средней линии полушарий расположено кровоизлияние, тем выше риск проникновения крови в желудочки мозга и наоборот. Сочетание прорыва крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство наблюдается очень часто у больных с геморрагическим инсультом. Обычно это отмечается при объемах гематом больших полушарий мозга свыше 40 см3. Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет.