3.7.1.2. Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий (таблица 3-8):

Таблица 3-8

Мероприятия по ежедневному уходу

• повороты с боку на бок

• протирание тела

• регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря

• введение адекватного объема жидкости

• туалет рото- и носоглотки

• санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ)

• контроль за глотанием и питанием

• профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта

• антибактериальная терапия по показаниям

• профилактика ДВС-синдрома и ТЭЛА

• проведение пассивной гимнастики и массажа.

Рассмотрим эти мероприятия более подробно:

Повороты с боку на бок каждые 2 часа с укладкой в позу бега (согнутые руки и ноги) – профилактика гипостатических пневмоний, пролежней, ТЭЛА;

Протирание тела больного камфорным спиртом или смесью 40 ^о этилового спирта с 10-15 мл шампуня каждые 8 часов – профилактика пролежней;

Очистительные клизмы (не реже чем через день), регулярное опорожнение мочевого пузыря;

Введение жидкости из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки;

Туалет рото- и носоглотки каждые 2 – 4 часа - с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствора ромашки или его заменителями – профилактика аспирационных пневмоний.

Санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ).Проводится каждые 2 - 4 часа в зависимости от степени тяжести больного с помощью вакуумного отсоса, способного создавать разрежение не менее 300 - 400 мм рт.ст. Техника щадящей санации: к отсасывающему шлангу присоединяется трех-ходовой переходник. При введении катетера в трахеобронхиальное дерево свободный конец переходника открыт и вакуум в катетере не создается (следовательно, он не присасывается к слизистой и не травмирует ее). Перед началом санации катетер подтягивают на 1-2 см кверху для предупреждения присасывания его концевых отверстий к слизистой оболочке. Открытое отверстие 3х-ходового переходника плотно закрывают пальцем и катетер медленно, подкручивая пальцами свободной руки, извлекают из трахеобронхиального дерева. В это время происходит засасывание в катетер секрета. Вся манипуляция при отсутствии у пациента собственного дыхания не должна превышать 15 - 20 секунд. Далее следует короткий 1-2 минутный перерыв, во время которого больной должен быть подключен к аппарату ИВЛ и дышать 50% смесью кислорода с воздухом. При обильном скоплении слизи и плохой переносимости санации, интервалы между манипуляциями следует увеличить до 3 -7 и более минут. Перед санацией в трахею и бронхи вводят растворы, разжижающие слизь (бикарбонат натрия). Катетеры для санации трахеобронхиального дерева не должны спадаться при вакууме более 700 мм рт. ст. и быть диаметром не более половины внутреннего диаметра трахеостомической канюли или интубационной трубки, чтобы сохранить дыхание больного при отсасывании. Катетеры при наличии у больного кашлевого толчка вводят, если речь идет о канюле, на глубину 10-12 см от отверстия трахеостомы. Туалет стволовых бронхов осуществляется поворотом подбородка к противоположному от дренируемого бронха плечу: дренирование левого стволового бронха проводится при максимальном повороте головы вправо, правого – поворотом головы влево.

При скоплении гноя, корок, возникновении ателектаза, аспирации желудочного содержимого и крови применяется также промывание трахеобронхиального дерева. Перед промыванием в течение 10-15 минут проводят ИВЛ 40% смесью кислорода с воздухом, дыхательными объемами, на 10-20% превышающими обычно используемые при ИВЛ (в современных аппаратах ИВЛ есть специальные режимы «санация»). Далее, в просвет трахеостомической или интубационной трубки вводят 10 мл физиологического раствора, погружают катетер на глубину 15-25 см (иногда больше) до возникновения первого препятствия, а затем плавно поднимают на 1-2 см. Включают вакуум и начинают санацию, постепенно извлекая катетер. Одновременно с этим на выдохе помощник применяет энергичное сдавление грудной клетки. После санации проводят ИВЛ в течение 10-15 минут 40% смесью кислорода с воздухом. Рекомендуется данную манипуляцию при нарушенном механизме кашлевого рефлекса проводить натощак или не ранее, чем через 2 часа после кормления пациента. После промывания следует в течение 10-15 минут вентилировать больного вручную с помощью мешка Амбу разными объемами, обеспечивающими глубокое дыхание, и проводить ИВЛ с помощью PEEP (положительного давления в конце выдоха), равного при бронхолегочной патологии 10-12 мм рт.ст.

Санационная фибробронхоскопия показана, преимущественно, при закупорке бронхов и образовании ателектазов. При гнойных бронхитах она недостаточно эффективна. Следует помнить, что в отличие от санации трахеобронхиального дерева катетерами, достигающими бронхов 5 - 7 порядков, фибробронхоскопия очищает бронхи только 2-го порядка. Поэтому выполнение данной манипуляции даже по несколько раз в день у больного с тяжелой бронхолегочной патологией ни в коей мере не отменяет тщательное проведение традиционной санации трахеобронхиального дерева с помощью катетеров – профилактика аспирационных пневмоний, трахеобронхитов, ателектазов.

Контроль за глотанием и питанием: показаниями к постановке назогастрального зонда служат первые же признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищи, воды, слюны, а также снижение кашлевого рефлекса. Кормление больного через зонд или микрогастростому осуществляется с помощью специальных энтеральных сбалансированных промышленных питательных смесей из расчета 2500-3000 ккал/сут («Нутризон», «Берламин», «Клинутрен» и др.) Больным в коме, сопоре, оглушении зонд ставится всегда! Следует отметить, что правильно подобранное питание исключительно важно, т.к. уменьшает риск инфекционных осложнений, длительность пребывания в стационаре, частоту летальных исходов.

Профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта с помощью антацидов, ингибиторов протонной помпы (омепразол, париет) и др.

Антибактериальная терапия, основанная на результатах антибиотикограммы, проводится при необходимости с обязательным приемом адекватных доз противогрибковых препаратов (дифлюкан и др.).

Профилактика ДВС-синдрома и ТЭЛА проводится с помощью низкомолекулярных гепаринов в стандартных профилактических дозировках при стабилизации АД и отсутствии признаков внутреннего и внешнего кровотечения. К назначению этих препаратов следует подходит особо ответственно, т.к. с одной стороны они снижают вероятность летальных исходов вследствие ТЭЛА, но с другой увеличивают риск повторного кровоизлияния при внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях, могут вызвать геморрагическое пропитывание при обширных ишемических очагах, особенно при плохо контролируемом уровне артериального давления. В настоящее время рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозировках (фраксипарин, клексан и другие) с 3 - 4 суток внутримозгового кровоизлияния при отсутствии продолжающегося кровотечения и стабилизации АД.

Проведение пассивной гимнастики и массажа рук и особенно ног, равно как и применение компрессионных сапожков, показано с первых же часов как эффективные средства профилактики одной из главных причин летальности при инсультах - тромбоэмболии легочной артерии, а также пролежней и ранних постинсультных контрактур.