3.6. Выбор места пребывания больного

После определения характера ОНМК бригадой врачей в том же составе: невролог, реаниматолог, терапевт, а при необходимости и нейрохирург, решается еще один важнейший вопрос: где проводить дальнейшее лечение больного.

Показаниями для госпитализации в отделения нейрореанимации или отделения реанимации со специально выделенными койками для больных с инсультом обычно служат измененный уровень бодрствования (сопор - кома), нарушение дыхания, тяжелые нарушения гомеостаза, декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК. Показания для госпитализации в палату интенсивной терапии (ПИТ) отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения подробно изложены в Приказе Минздрава России №25 (см. Главу VIII и Приложения). Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в специализированное отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения.

После установления характера ОНМК и определения места госпитализации больного, дальнейшие действия включают в себя проведение лечебных мероприятий, наряду с параллельным уточнением патогенеза состоявшегося ОНМК.

3.7. Лечение

Больной с инсультом должен лечиться неврологом и нейрореабилитологом в специализированном ангионеврологическом отделении с привлечением, при необходимости, нейрохирурга и терапевта (кардиолога). В тяжелых случаях лечение первоначально проводится в отделении реанимации совместно с реаниматологом. Лечение больных в стационаре складывается из обширного комплекса мер, лишь одновременное применение которых может дать желаемый результат (таблица 3-5).

Таблица 3-5

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре

• общие медицинские мероприятия: наблюдение и уход за больным;

• профилактика и лечение основных неврологических осложнений;

• специальные методы лечения разных видов инсульта;

• профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;

• реабилитационные мероприятия;

• мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

3.7.1. Общие мероприятия

Эти мероприятия, основная цель которых - максимально быстрая стабилизация общего состояния больного, занимают одно из центральных мест при лечении ОНМК с тяжелым течением. Во многом именно от них зависит исход столь серьезного заболевания, каким является инсульт. Недооценка или недостаточное внимание к данным мероприятиям часто ведет к повышенной летальности даже при наличии высокоэффективных средств диагностики и лечения.

Общие мероприятия состоят из двух основных компонентов: наблюдение за общим и неврологическим состоянием больного и системы мер по уходу за пациентом.

3.7.1.1. Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя целый ряд мероприятий (таблица 3-6).

Неврологический статус

Мониторирование неврологического статуса больных, находящихся в коматозном или глубоком сопорозном состоянии, лучше всего проводить используя шкалу комы Глазго с дополнительным описанием состояния стволовых рефлексов. Для менее тяжелых пациентов рекомендуется использовать шкалу Национального института неврологических заболеваний и инсульта США (NIHSS - см. приложения).

Таблица 3-6

Мониторинг у постели больного с инсультом

• мониторинг неврологического статуса

• мониторинг оксигенации

• мониторинг АД

• мониторинг ЭКГ

• мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления

• мониторинг ЦВД

• мониторинг основных параметров гомеостаза

Для ежедневного мониторинга оксигенации, частоты дыхания, АД и сердечной деятельности применяют стандартные прикроватные мониторы. При их отсутствии проводят ручное измерение АД, снятие ЭКГ (в первые 7 суток не менее 2-3 раз), измерение уровня сатурации с помощью пульс-оксиметра или лабораторное исследование газов крови, подсчет частоты и анализ характера дыхательных движений.

Оксигенация

При снижении раО₂ крови < 65 мм рт.ст. или сатурации (рО₂) ниже 93%, следует наладить введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2 - 4 л/мин. В тех случаях, когда пациент находится в коме, глубоком сопоре или по тем или иным причинам неадекватно себя вентилирует (тахипноэ – свыще 28-30 в минуту, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, набухание шейных вен, цианоз губ, слизистых, ногтевых лож, низкий уровень РаО₂ и/или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) необходимо рассмотреть вопрос об интубации и переводе его на ИВЛ.

Режимы ИВЛ: используют, как правило, вспомогательные режимы, полностью управляемая вентиляция нежелательна. МОД – 8-10 л/мин, ДО – 8-10 мл/кг. Содержание кислорода в дыхательной смеси – 21-30%, положительное давление в конце выдоха (PEEP) – 5 - 8 см вод. ст., давление на высоте вдоха (Рмах) - около 30 см вод. ст., (несколько раз в сутки повышают ДО или PEEP - профилактика ателектазов). Целевые параметры ИВЛ: рСО₂ капил – 30-32 мм рт. ст., рО₂ капил – 90-95 мм рт. ст. ).