3.5. Выбор оптимальной лечебной тактики

3.5.1. Кровоизлияние в мозг

При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценки его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства и/или проведения церебральной ангиографии при нетипичной локализации гематомы с целью подтверждения или исключения аневризмы или артериовенозной мальформации как возможного источника кровоизлияния. Необходимо подчеркнуть, что если вопрос об оперативном лечении по каким бы то ни было причинам откладывается, а состояние больного продолжает ухудшаться, в обязательном порядке следует провести повторную КТ головного мозга, так как специальными исследованиями установлено, что гематома почти у 40% больных продолжает увеличиваться в размерах в первые часы инсульта.

3.5.2. Инфаркт мозга/ пнмк

При ишемических ОНМК при обнаружении с помощью ультразвука окклюзии сосуда или подозрении на нее рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга. Следует отметить, что в последние годы точность диагностики с помощью таких неинвазивных методов как МР-ангиография и особенно спиральная КТ-ангиография, непрерывно возрастает и все больше приближается к точности диагностики, получаемой при классической дигитальной субтракционной ангиографии. Очевидно, что в ближайшее время неинвазивные томографические методы исследования сосудистого русла смогут практически полностью заменить традиционный инвазивный подход. Выявление окклюзии артерий, кровоснабжающих мозг, требует в ряде случаев (при отсутствии противопоказаний) решения вопроса о тромболитической терапии.

3.5.3. Субарахноидальное кровоизлияние

Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить с нейрохирургами вопрос о проведении церебральной панангиографии головы для определения предполагаемой сосудистой мальформации, ее локализации и размеров с последующим решением вопроса об операции. Следует отметить, что высокоскоростная спиральная КТ-ангиография резко повышает выявляемость цереброваскулярной патологии самого разного характера, прежде всего аневризм и артериовенозных мальформаций.

Чем раньше проводится КТ при САК, тем выше ее чувствительность, которая с 95 - 98% в первые 12 часов снижается вдвое уже к концу первой недели от появления соответствующей неврологической симптоматики. В сомнительных случаях при клинической картине субарахноидальных кровоизлияний может быть выполнена люмбальная пункция, которую, однако, не рекомендуется проводить ранее первых 10-12 часов после первого приступа головной боли, т.к. при наличии эритроцитов в ликворе именно в данный промежуток времени будет проходить их лизис, необходимый для появления оксигемоглобина и билирубина – пигментов, которые и обусловливают ксантохромию после проведения центрифугирования. Следует подчеркнуть, что центрифугирование необходимо провести тотчас после получения ликвора. При обнаружении аневризмы желательно также проведение транскраниальной допплерографии для выявления и оценки степени выраженности возможного церебрального вазоспазма. Как уже говорилось, оптимальным является проведение всех указанных инструментальных мероприятий сразу же в приемном покое и/или в отделении лучевой диагностики клиники.