Основы реаниматологии

1. КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ. ПРИЗНАКИ КОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ. ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНОГО В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ. Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.. В зависимости от причинных факторов выделяются “первичные” и “вторичные” комы, КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ ПРИЧИН: А. Первично - церебральные комы ("мозговая кома") Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС. Несмотря на различную природу и механизм развития различных ком, в клинической картине их много общего - отсутствие сознания, нарушения рефлекторных реакций (снижение, повышение, отсутствие), снижение или повышение мышечного тонуса с западением языка, нарушение дыхания (ритмы Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля, гиповентиляция или гипервентиляция, прекращение дыхания), нарушение глотания. Нередко отмечается снижение АД, изменение Ps, олиго-, анурия, расстройства водного обмена (дегидратация или гипергидратация). Классификация коматозных состояний по этиологии: • Травматическая церебральная кома • Коматозные состояния при отравлениях. • Коматозные состояния вследствие воздействия физических факторов: холода, тепла, электрического тока. • Коматозные состояния при поражении внутренних органов: печеночная кома, уремическая кома, гипоксемическая кома, анемическая кома, алиментарно-дистрофическая кома. Определение глубины комы в экстренных ситуациях может быть очень затруднительным. Часто для этих целей используют шкалу глубины коматозных состояний Глазго-Питтсбурга. Классификация ком по степени тяжести: Легкая кома (поверхностная) - сознание и произвольные движения отсутствуют, больные не отвечают на вопросы, защитные реакции целесообразные, роговичный, сухожильные рефлексы сохранены, но могут быть ослаблены. Зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Дыхание не нарушено, отмечается умеренная тахикардия. Кровообращение мозга не нарушено. Умеренная кома (средней глубины) - сознание отсутствует, вызываются нецелесообразные движения (укол вызывает психомоторное возбуждение), возможны стволовые симптомы (нарушенное глотание), могут наблюдаться расстройства дыхания (патологические ритмы), гемодинамики, функции тазовых органов. Отмечаются неустойчивые движения глазных яблок, фотореакция зрачков сохранена, но вялая. Зрачки могут быть расширены или сужены, теряется жизненный блеск глаз, роговица мутнеет. Наступает угнетение сухожильных рефлексов. Глубокая кома (coma depasse) - сознание и защитные рефлексы отсутствуют, исчезает роговичный рефлекс, атония мышц, арефлексия, гипотония, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, функции внутренних органов. Зрачки расширены гипотермия. Терминальная кома (запредельная) - сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, расширение зрачков, критическое расстройство жизненно важных функций (АД не определяется или определяется на минимальном уровне). Отмечается нарушение ритма и частоты сердечных сокращений. Самостоятельное дыхание отсутствует.

2. МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Если больной в сознании попросить его самостоятельно очисть полость рта от инородного тела с помощь кашля или пальца, если нет успехов то применить прием «толчка», постучать пострадавшему кулаком по спине, а так же прием Геймлиха(встать сзади пострадавшее обхватить его обеими руками, ведущую руку сжать в кулак а другой обхватить кулак и в области эпигастрия сделать несколько сделать толчкообразных надавливаний спереди назад и снизу вверх под углом 45градусов. Если больной находится без сознания оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей в этом состоянии является "тройной приём" Сафара, который состоит из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти и открывания рта. Для выполнения этой манипуляции реаниматор становится со стороны головы пострадавшего. Размещает свои руки так, чтобы III, IV и V пальцы находились под углом нижней челюсти с соответствующих сторон, а рёбра ладоней - на линии волосистой части головы на висках. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней. Одновременно с поднятием нижней челюсти осуществляют умеренное запрокидывание головы и открывание рта

3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. ПРИЗНАКИ. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ОДНИМ РЕАНИМАТОРОМ. Клиническая смерть – характеризуется прекращением сердечной и дыхательной деятельности, а так же резким угнетением функций головного мозга (Апное, Асистолия, Кома). Основные признаки клинической смерти: - Асистолия(отсутствие пульса на сонных артериях); - Апное(отсутствие дыхания); - Кома(отсутствие сознания);. Дополнительные признаки клинической смерти: - расширение зрачков - они расширяются через 40-60 секунд после остановки кровообращения. - бледность или цианоз кожных покровов; - отсутствие самостоятельных движений (однако возможны редкие судорожные сокращения мышц при острой остановке кровообращения); - неестественное положение больного. Если реаниматор один : выполняется 2 вдоха на 30 компрессий (2 ИВЛ : 30 НМС) — реаниматор запрокидывает голову пострадавшего, зажимает крылья носа и производит вначале одно, а затем, после того как трудная клетка поднимется и опустится, и второе вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего; после чего, правильно установив руки, выполняет 15 нажатий на грудину пострадавшего. Во время проведения реанимационных действий, по возможности, голову пострадавшего нужно постоянно держать запрокинутой назад, для чего следует под его шею или плечи подложить импровизированный валик (головной убор, свернутые в трубочку элементы одежды, одеяло и т. п.). Каждые 1—2 минуты (предположим, после 10 циклов) необходимо проверять появление признаков эффективности реанимации, а также возобновление самостоятельной работы сердца и дыхания.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ. Клиническая смерть – характеризуется прекращением сердечной и дыхательной деятельности, а так же резким угнетением функций головного мозга (Апное, Асистолия, Кома). Признаки эффективности проведения реанимации это положительный результат оживления пациента: самое главное это появление синусового ритма сердечных сокращений, восстановление кровообращения с АД не ниже 70 мм.рт.ст, реакции зрачка на свет, восстановление цвета кожных покровов, восстановление самостоятельного дыхания(не обязательно).

5. ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ «СЕРДЕЧНАЯ АСТМА». ПРИЧИНЫ. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Это недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отека легких. Причины: подобное состояние возникает у больных, у которых тромбоэмболия легочной артерии, с острым коронарным синдромом, митральными и аортальными стенозами, миокардитом, острым миокардитом, острой дисфункцией сердечных клапанов, тампонадой сердца и пр.  Иногда снижение сердечного выброса объясняется недостаточным давлением заполнения сердечных желудочков. Клинические симптомы: Острая форма левожелудочковой сердечной недостаточности в большей части случаев приводит к возникновению сердечной астмы, отеку легких либо к кардиогенному шоку. У больного развивается одышка, которая может иметь различную степень выраженности и иногда даже доходит до удушья. Возникает приступообразный кашель, он может быть сухим либо сопровождаться отделением пенистой мокроты. Иногда отделяемая мокрота имеет розоватую окраску. Среди симптомов острой левожелудочковой недостаточности можно выделить также появление пены изо рта и/или из носа. При возникновении такой симптоматики больной принимает вынужденное сидячее либо полусидячее положение в постели, опуская вниз ноги. Интенсивная терапия: Интенсивная терапия таких пациентов должна быть направлена на увеличение сердечного выброса и улучшение оксигенации тканей (вазодилататоры, инфузионная терапия для поддержания достаточного давления заполнения желудочков сердца, кратковременная инотропная поддержка). Чаще всего на этапе оказания неотложной помощи затруднительно оценить величину давления заполнения желудочков сердца. Поэтому у пациентов с острой сердечной недостаточностью без застойных хрипов в легких рекомендуется пробное внутривенное введение до 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 10 минут. Если инфузия не привела к положительному или отрицательному эффекту, то ее повторяют. Крайне важно при низком сердечном выбросе, обусловленном гиповолемией, найти и устранить ее причину (кровотечение, чрезмерная доза мочегонных, вазодилататоров и др.). Реанимационные мероприятия:

- Посадить больного (лежать ему нельзя!) или поднять головной конец кровати. Обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию;

- Нитроглицерин под язык по 1 таб. каждые 3—4 мин (до 3 шт.), - Морфин 1 %-ный — 1 мл подкожно или 0,5 мл подкожно, а 0,5 мл внутривенно с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Вводить всю дозу морфина внутривенно может быть опасно из-за возможности остановки дыхания. - Лазикс (фуросемид) 1 %-ный—2—6 мл (20—60 мг) с 10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия внутривенно. Вводить в отдельном шприце — несовместим с большинством препаратов! - Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин) по 1 мл с 10—20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия (если нет инфаркта миокарда, брадикардии и других противопоказаний); - Пентамин 5%-ный — 0,5 мл в 20 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия или 40%-ного раствора глюкозы (перемешать!) вводят внутривенно в течение 5—10 мин, каждые 3 мин измеряют артериальное давление, введение прекращают при снижении артериальное давление на'/ от исходного. Пентамин оказывает хороший эффект, но его нельзя применять при артериальное давление ниже 150 и 90 мм рт. ст. - При развитии отека легких на фоне пониженного артериального давления вводят преднизолон 3—5 мл (90—150 мг) внутривенно. - При отсутствии необходимых медикаментов больному на бедра и плечи накладывают жгуты (можно из подручных средств) — для ограничения объема циркулирующей крови.

6. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ. ПРИЗНАКИ. ОБРАЩЕНИЕ С ТРУПОМ. Это необратимый процесс гибели клеток важнейших органов, при которой оживление организма, как целостной системы невозможно. Биологическая смерть может быть физиологической и патологической. Физиологическая смерть (естественная) наступает в результате постепенного угасания жизненно

необходимых функций организма. Преждевременная смерть (патологическая) вызвана заболеванием организма, в результате которого поражаются важные для жизнедеятельности органы. Признаки:

* Отсутствия деятельности сердца. Не прощупывается пульс на магистральных артериях, не выслушиваются сердечные тоны, изолиния на ЭЭГ (электроэнцефалограмме).

* Отсутствие дыхания.

* Точное время отсутствия деятельности сердца более 30 минут.

* Мидриаз – расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет и внешние раздражители.

* Гипостатические пятна – темно-синие пятна в отлогих местах тела человек.

Достоверные признаки:

* «Симптом кошачьего зрачка» – наиболее ранний признак, появляется через 15 минут. При сдавливании пальцами глазного яблока в вертикальном или горизонтальном направлении, зрачок принимает узкую овальную форму.

* Высыхание и помутнение роговицы глаза.

* Трупные пятна – участки кожи сине-фиолетового цвета. Возникают вследствие снижения тонуса сосудов. Под действием силы тяжести кровь перемещается в нижележащие участки тела. После внезапной смерти, трупные пятна образуются в течение нескольких часов. После агональной - через 3-4 часа. Максимальной интенсивности окраски достигают примерно через 12 часов.

* Трупное окоченение - это тугоподвижность и затвердение мышц трупа. Наступает через 2-4 часа после смерти.

Обращение с трупом. После констатации смерти с умершего снимают одежду и ценности. Составляют их опись и сдают старшей медицинской сестре на хранение. В том случае, когда ценности снять не удаётся, об этом делают запись в истории болезни в виде акта. Тело укладывают на спину, с помощью бинта подвязывают нижнюю челюсть и закрывают веки. На бедре умершего пишут его фамилию, имя и отчество, а также возраст и отделение, в котором он находился. В сопроводительной записке кроме этой информации указывают номер истории болезни, диагноз и дату смерти. Труп накрывают простынёй, оставляют его в отделении на 2 часа до появления трупных пятен (абсолютный признак смерти) и только после этого отправляют в морг. Тяжёлым испытанием становится беседа с родственниками умершего. Для этого: 1) информируют о смерти во время личного разговора, а не по телефону; 2) проводят беседу в адекватной для ситуации обстановке; 3) беседуют бригадой, но говорить должен наиболее авторитетный; 4) просто объясняют суть несчастья, не «давя» наукой, не обвиняя больного в нарушении режима и т.д.; 5) в нужный момент «авторитетный» выходит, а самый «душевный» продолжает беседу.

Состояние	Кровообращение	Дыхание	Сознание
Предагония (минуты-сутки)	Систалическое АД 60 мм.рт.ст и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией.	Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание	спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги.
Терминальная пауза (секунды – 5 мин)	Обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки	Пауза в дыхании	отсутствует
Агония (минуты – до 6 часов)	АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия.	Брадипноэ	отсутствует
Клиническая смерть	Отсутствие кровообращения.	Отсутствие (апноэ)	Отсутствие сознания (кома)

7. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЭТАПЫ УМИРАНИЯ. Терминальные состояния – процесс умирания организма, переход от жизни к смерти, представляет собой необратимые изменения в тканях головного мозга вследствие гипоксии и нарушения кислотно-щелочного баланса в организме. Функции организма при этом угасают не одновременно, а постепенно, что делает возможным их восстановление при своевременном вмешательстве. К терминальным состояниям относятся в первую очередь термическая пауза, предагония,

8. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.  Это спонтанный приступ судорог иногда сопровождающийся нарушением или потерей сознания, возникающий в результате нарушений электрической активности головного мозга. Часто встречаются следующие причины заболевания: черепно-мозговая травма, инсульт, опухоли головного мозга, недостаток кислорода и кровоснабжения при рождении, нарушения строения мозга (мальформации), менингит, вирусные и паразитарные заболевания, абсцесс мозга.

• Пациента нужно уложить на плоскую и мягкую поверхность, так как в ином случае избежать травм и синяков не удастся.

• Все стягивающие предметы одежды нужно снять.

• Желательно голову человека повернуть в сторону.

• Нужно убрать от пациента все предметы, которыми он непроизвольно может нанести себе вред - столовые приборы, посуду, любые острые или режущие вещи.

• Некоторые люди советуют максимально сильно удерживать эпилептика во время приступа, но не стоит этого делать, так как таким образом можно легко сломать ему кости. В крайнем случае, можно немного его придержать, но не более того.

• Если у больного челюсти сомкнуты, то не стоит стараться их разомкнуть, так как во время судорог они сцеплены настолько сильно, что можно сломать человеку зубы или самому в результате остаться без пальца.

• Твердые предметы в рот вставлять не стоит, так как они могут поранить и сломать зубы. Не стоит пока давать больному пить, а если он заснул, то пусть поспит.

9. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ. Эффективность искусственного дыхания проверяют по расширению грудной клетки у пострадавшего. Если грудная клетка не расширяется при вдувании, то надо проверить свободность гортани, а также герметичность прикрывания рта и носа при вдохе. После того как грудная клетка достаточно расширится (вдох), вдувание следует прекратить. В минуту требуется производить не более 12 - 14 вдуваний. При появлении у пострадавшего слабого собственного дыхания искусственные вдохи следует проводить в моменты собственных до тех пор, пока дыхание не станет глубоким и регулярным.

Реанимационные мероприятия оценивается по следующим признакам:

1. Появление  реакции зрачков на свет.  Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. Если зрачки  остаются широкими и при этом не реагируют на свет,  можно думать о гибели мозга.

2. По  ходу проведения закрытого массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий; при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии.

Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3-5 сек) прекращения массажа  свидетельствует  о  восстановлении самостоятельной  сердечной деятельности.  Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3. Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается,  становится устойчивым и  достаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛР и в этом случае больной (или  пострадавший) не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.

10. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ БОЛЬНОМУ, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ. Если больной находится в бессознательном состоянии (кома ), то для ударов по спине пострадавшего необходимо положить на бок лицом к реаниматору, а грудная клетка должна находиться на уровне колен последнего. Наносится 3–7 сильных ударов кистью руки в межлопаточной области.

Для проведения абдоминальных толчков пострадавшего надо уложить на спину с запрокинутой головой, сесть «верхом» на уровне бёдер пострадавшего. Расположить основание кисти одной руки на кисть другой в середине линии между пучком и мечевидным отростком (во избежании травматизации внутренних органов). Толчкообразно надавливать на область диафрагмы 6–10 раз.

Приёмы чередуются до тех пор пока не будет удалено инородное тело или не прибудут специалисты «скорой помощи» или есть силы у спасателя.

Если причины нарушения проходимости другие, то больного необходимо уложить на спину на твёрдой, чистой поверхности с приподнятыми ногами (угол подъёма 30–45 0) для увеличения притока крови. Голову пострадавшего поворачивают на бок для профилактики аспирации. Затем проводят туалет полости рта и глотки, который осуществляют.

Скрещенными 1-м и 2-м пальцами одной руки раскрывают рот и очищают полость рта носовым платком (салфеткой), намотанной на 2 или 3 палец другой руки. Твёрдое инородное тело удаляется 2–3 пальцами глубоко введёнными на подобие пинцета.

Затем голову нужно повернуть прямо и выполнить тройной приём П. Сафара:

* разгибание головы (запрокидывание);

* выдвижение вперёд нижней челюсти;

* открывание рта.

Запрокидывание головы. Для этого одна рука ложится под шею, а другая – на лоб. Это ведёт к раскрытию рта и предотвращает западение языка.

Выдвижение вперёд нижней челюсти - Необходимо встать у головы пострадавшего. 2-м и 4-м пальцами обеих рук захватывают ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвинуть вперёд и вверх подбородок, чтобы верхние и нижние зубы оказались в одной плоскости. А 1-м пальцем смещают нижнюю губу.

Открывание рта- Приём

1. «палец за зубами» (при плотно согнутых челюстях). Указательный палец вводится между щеками и зубами, зафиксировав его, заведя за последний коренной зуб.

2. Приём с помощью скрещенных пальцев (при расслабленной нижней челюсти). Указательный палец вводится в дальний угол рта и давит на нижние зубы, а большой палец, помещённый на линии нижних зубов, давит в противоположном направлении.

3. Приём поднятия верхней челюсти и языка (при очень расслабленной нижней челюсти).