Глава 3. Лечебный альянс

В последние годы психотерапия и другие дисциплины уделяют все большее внимание отношениям между врачом и пациентом, и для характеристики этих отношений используются определенные психоаналити­ческие понятия. Одним из таких понятий, обычно вырываемых из своего первоначального контекста и употребляемых вне его, является перенос, используемый ныне весьма вольно в различных смыслах. Иногда «перенос* употребляется также в качестве синонима понятия «взаимоотношение». Более подробно о переносе мы поговорим в 4 и 5-й главах.

Ряд специалистов по психоанализу выделяют в многообразии отношений пациента к врачу особый аспект переноса, получивший в последние годы назва­ние «терапевтического альянса», «рабочего союза» или лечебного альянса (Зетцель, 1956; Лоувольд 1960; Стоун 1961, 67; Гительсон, 1962; Тарахов, 1963; Гринсон, 1965а; 1967; Фридман, 1969). Это понятие используется для описания того, что многим знакомо как «терапевтический контракт» (Менингер, 1958) между пациентом и лечащим врачом. Здесь исчерпы­вающе раскрывается представление о лишенном невро-тичности, рациональном, разумном отношении пациента к психоаналитику, позволяющем последнему целенап­равленно действовать во время психоаналитического процесса (Гринсон и Векслер, 1969). Понятие «лечеб­ного альянса» в процессе своего развития вышло за рамки первоначального понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в своем лечении. (Позже мы вернемся к обсуждению этого вопроса). В психоанализе «лечебный альянс» и другие аспекты взаимоотношений пациента и аналитика (например, перенос) способствуют более углубленному пониманию

25

текущих процессов, включающих и терапевтическую ; неудачу. В психоанализе, как и в других лечебных I подходах, оценка возникновения лечебного альянса i имеет особый смысл тогда, когда необходимо принимать ' решение относительно курса самого лечения»

Цель настоящей главы — рассмотреть развитие понятия «лечебного альянса» в контексте психоанализа, а также определить возможность его использования вне рамок лечебного процесса.

Сам термин «лечебный альянс» впервые встречается в работах Фрейда, посвященных технике психоанализа. Правда, Фрейд не имел в виду, что данное выражение станет установившимся понятием. Первоначально поня­тие «лечебный альянс» совпадало с понятием переноса, которое в то время Фрейд подразделял на перенос положительных эмоций, с одной стороны, и отрица­тельных, с другой (Фрейд, 1912а). Положительные переносы, в свою очередь, делились на перенос дружеских чувств и симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы эротических ощущений, пережи­тых пациентом в детстве, и возвращенных в искаженной форме. Последние, как правило, не осознаются и скорее переживаются пациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик (см. главы 4, 5 и 9). Положительные переносы, соединяясь с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента (см. главу 7). Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном пере­носе описывался Фрейдом как «залог успеха не только в психоанализе, но и в других методах лечения».

В другой статье (Фрейд, 1913а) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного перено­са» еще до того, как начнется сама аналитическая работа. Необходимо, полагает Фрейд, дождаться выра­ботки у пациента эффективного переноса для установ­ления необходимого контакта-раппорта. Первейшей целью всякого лечения остается выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд различает между способностью больного вырабатывать дружеское отношение и симпатию к доктору, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения восстано­вившихся из прошлого чувств и эмоций, которые могут

26

оказаться препятствием в деле терапевтического про­гресса. Тот факт, что в обоих случаях отношения больного к аналитику Фрейд использовал общий термин «перенос», породил последующую путаницу и привел _к устойчивому использованию термина «положительный перенос» для обозначения того, что в данной работе мы называем «лечебный альянс»³.

Понятие лечебного альянса упоминается и в двух статьях Ричарда Стербы (1934, 1940), который подчер­кивал необходимость различать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальность, и те, что на неё не сфокусированы. Элементы, сфокусиро­ванные на реальности, позволяют пациенту осознать те цели, которые ставит психотерапевт; последнее Стерба считал существенным условием успешного психотера­певтического лечения. Это соответствует и замечанию Фрейда (1933) о необходимости для успешного лечения того, чтобы пациент наблюдал за собой как бы со стороны, как за другим человеком. В связи с этим Феникель (1941) писал о «разумном аспекте» психики пациента и о том, что он назвал «рациональным переносом». При анализе психоаналитической литера­туры выясняется, что термины «дружественный пере­нос*, «эффективный перенос», «элементы, сфокусиро­ванные на реальности», «рациональный перенос», а также способности к самонаблюдению и самокритике часто трактуются так, как будто их значения эквива­лентны. Хотя более удачным представляется их рас-

27

смотрение как элементов отдельных, могущих объеди­ниться под единым заголовком — лечебный альянс.

Вслед за содержательной статьей Элизабет Зетцель (1956) в психоаналитической литературе все большее внимание стало уделяться собственно самому переносу. В последних публикациях Гринсона (1965а, 1967) и Гринсона, Векслера (1969) в качестве основы лечебного альянса рассматриваются «реальные» или «нетрансфс-рентные» отношения, которые пациент установил со своим врачом.

По-видимому, есть веские причины, чтобы отграни­чить лечебный альянс от других аспектов взаимоотно­шений врача и больного, которые сами по себе еще недостаточны в качестве условий успешного лечения психоаналитическим методом. Эти аспекты включают в себя возвращение любовных или сексуальных эмоций, пережитых когда-то пациентом, эмоций, объектом которых была та или иная значимая в прошлом личность. Во время лечения эти эмоции возрождаются в форме чувства любви больного к психотерапевту. Сюда относится также идеализация врача, в которой пациент считает его человеком совершенным и наде­ленным необычайными способностями. Подобная идеа­лизация может, однако, совмещаться с лежащими в глубине враждебными чувствами, способными проры­ваться наружу — нередко в довольно острой форме — в случае разочарования или накопления отрицательных эмоций. Предполагается, что способность к лечебному альянсу зависит от качеств, составляющих постоянный компонент той или иной личности. Хотя нельзя отрицать, что эти качества могут развиваться и как результат удачно сложившихся отношений с окружаю­щими людьми в ранний период жизни пациента. Тем не менее, они в значительной степени независимы от тех эмоций и отношений, которые объединены понятием перенос. Таким образом, лечебный альянс может рассматриваться как основывающийся на сознательном стремлении пациента к сотрудничеству с психотерапев­том и его готовности воспользоваться помощью послед­него в преодолении переживаемых пациентом сложно­стей. Это вовсе не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия или чего-то в

28

этом роде. Лечебный альянс предполагает осознание необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление (особенно если речь идет о лечении ребенка, внешнее сопротивление может оказы­ваться со стороны родителей) (Сандлер и др. 1969).

Очевидно, что представление о лечебном альянсе должно опираться и на то, что Эриксон называет «имманентным базисным доверием» (1950), то есть благожелательным отношением к людям и окружающе­му миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопас­ности. Отсутствием такого доверия, в широком смысле, объясняется неспособность выработать прочный лечеб­ный альянс рядом пациентов, страдающих психопатией и других, испытавших в детстве дефицит положитель­ных эмоций. Как пишет Эриксон (1950): «В психопа­тологии отсутствие доверия в широком смысле лучше всего изучать на случаях младенческой шизофрении⁴ , а дефицит подобного доверия ярко проявляется у взрослых шизоидов и депрессивных больных. Восста­новление чувства доверия является в таких случаях необходимым условием успешного психотерапевтическо­го лечения».

Как уже отмечалось, готовность к лечебному альянсу со стороны пациента не следует отождествлять с желанием последнего понравиться. Хотя оно, это желание, есть необходимый элемент такого альянса, но оно часто сочетается с нереальными надеждами на магическое излечение, что само по себе плохой союзник в лечебном процессе. Недостаточность желания поира-внться в качестве единственной основы формирования лечебного альянса отмечалась рядом исследователей. В частности, в тех случаях, когда пациенты немедленно прерывали курс лечения, как только возникали какие-то симптомы улучшения состояния. При этом они теряли и всякое желание исследовать факторы, вызвавшие заболевание, поскольку симптомы смягчались или ис-^ чезали. Выздоровление здесь выглядит, как «бегство в здоровье*. И если лечебный альянс в таких случаях основан лишь на стремлении облегчить симптомы болезни, то не остается никаких адекватных условий для продолжения психоаналитического лечения, хотя предыдущий опыт подсказывает, что переживаемое пациентом облегчение его страданий носит лишь временный характер. Очевидно, что большинство фак­торов, упоминаемых в работах по психоанализу, — умение взглянуть на себя со стороны, способность выдерживать определенную тяжесть фрустрации, нали­чие «доверия в широком смысле», идентификация с целями лечения и т.д. — играют существенную роль в успехе терапевтического лечения.

Возможно, не так легко, особенно в начале лечения, отличить способность пациента к установлению и поддержанию лечебного альянса от положительных эмоций по отношению к психотерапевту м по отноше­нию к психотерапевтическому лечению, имеющих иные источники. Внешнее уважение или даже симпатия к врачу и первоначальная готовность подвергнуться лс-, чению вовсе не означают, что пациент способен пройти до конца длительный курс воздействия психотерапией. Особенно это относится к тем случаям, когда больной обращается за помощью под давлением родственников или даже своего врача-тсрапсвта* Сюда же можно отнести и людей, проходящих личностный анализ, как необходимую часть психоаналитической подготовки (Ги-тельсон, 1950>.

В тех случаях, где необходимый лечебный альянс отсутствует, следует определить: а) способен ли пациент к установлению такого союза; б) способен ли он развить мотивацию, необходимую для возникновения лечебного альянса, который позволял бы ему переносить стрессы и напряжения, неизбежно сопутствующие процессу лечения.

Пациент может продолжать лечение по той причине, что оно служит реализации его тайных желаний (например, достижению независимости, завоеванию внимания и любви и даже мазохистскому побуждению пережить страдание). Как следствие, больной в течение

30

многих лет проходит курс психоаналитического лече­ния, не выказывая какого-либо желания прекратить лечение, но и не достигая сколько-нибудь значимого улучшения. С другой стороны, возможна и такая ситуация, в которой требуемый лечебный альянс существует, несмотря на изначальную враждебность со стороны пациента. Встречаются люди с ярко выражен­ными параноидными тенденциями; они способны про­являть крайнюю недоверчивость, но в то же время способны в некоторой степени достигать лечебного альянса с психотерапевтом. По-видимому, в каком-то смысле они осознают необходимость врачебной помощи и готовы «сделать исключение» для психотерапевта.

Некоторые специалисты по психоанализу не считают наличие лечебного альянса обязательным условием для начала психоаналитического курса; они склонны при­менять во всех случаях один и тот же метод. Примером такого подхода можно считать метод, разработанный Меяани Клайн и ее последователями (Ссгал, S964; Мельтцер, 1967). Здесь все коммуникации со стороны пациента и его поведение рассматриваются и интерп­ретируются как перенос эмоциональных и поведенче­ских моделей, сложившихся в раннем детстве. Однако, Байон, один из представителей школы Клайн, исполь­зует термин «соотнесенность с задачами лечения» (1961), и можно предположить, что он имеет в виду нечто, что мы обсуждаем здесь в качестве лечебного альянса. Подход Клайн подвергался суровой критике, как неправильная и лишенная смысла концептуализа­ция (например, Гловер, 1945; Иоффе, 1969); хотя известная простота и очевидная глубина такого подхода, несомненно, придают ему привлекательность как тера­певтической системе.

Курс психотерапии, конечно, может быть начат и в отсутствие прочного лечебного альянса, хотя некий исходный терапевтический контакт все же необходим. Конечно, лечебный альянс может (в идеальном случае должен) появиться в ходе лечения. Способствовать выработке такого союза — одна из наиболее важных задач, стоящих перед психоаналитиком. Одним из способов оказания больному помощи в этом направле­нии является постоянное обеспечеиие ему возможности

31

коммуникации (см. главу 2>. Эта помощь должна также включать в себя раскрытие психотерапевтом тенденций больного к сопротивлению выработке лечебного альянса. Примером такого раскрытия может быть проводимое врачом объяснение пациенту того, что, испытывая страх перед пассивным подчинением, он не позволяет в полной мере способствовать успешному проведению лечения. И хотя за этим сопротивлением больного может скрываться целый ряд причин, оно проявляется, фактически, как сопротивление лечебному альянсу. И это несмотря на то, что мы можем, в частности, рассматривать это сопротивление, как развирающийся гомосексуальный перенос (см. главы 4, 5 и 7).

В качестве еще одного примера сопротивления формированию лечебного альянса может служить ситу­ация с пациентом, который испытывает страх перед возможной регрессией в ходе психоаналитического лечения. Хотя большинство больных в состоянии подавлять (до некоторой степени) возникающие во время лечения тенденции к регрессии, некоторые из них все же опасаются, что, если психоанализ «раскре­постит» их психику, они полностью попадут во власть пережитых в детстве эмоций и потеряют контроль над своими чувствами и действиями. Вскрытие причин беспокойства у пациента помогает последнему справ­ляться со своими настроениями и вырабатывать необ­ходимый лечебный альянс.

Из вышеизложенного следует, что лечебный альянс не должен рассматриваться как нечто неизменное на протяжении всего курса лечения. Он часто ослабевает как следствие сопротивления, испытываемого пациен­том, но также и укрепляется благодаря развитию положительных эмоций. Этот союз может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения (Дикес, 1967), Он также может ослабнуть или исчезнуть вовсе из-за возникновения «эротизированного переноса» (см. главу 5).

Не вызывает сомнения важность оценки способности пациента вырабатывать лечебный альянс. Так, многие психоаналитики обычно отказываются лечить пациентов с ярко выраженными психозами. Причина этого заклю­чается в том, что подобные пациенты, как правило,

32

не обладают способностью к аналитической работе с психотерапевтом. Однако, даже и в таких случаях усилия врача могут быть направлены на выработку такой способности⁵.

Иногда возникновению лечебного альянса могут способствовать весьма неожиданные мотивы. В качестве примера показателен случай пациента с необычайно сильным чувством соперничества, он всякий раз про­являл устойчивое стремление «обскакать других со­братьев.» по лечению, которых считал своими соперни­ками.

Лечебный альянс как понятие может, по-видимому, использоваться и вне психоаналитического контекста без особых изменений, хотя в разных клинических ситуациях возникают и разные клинические «контр­асты» (термин Меннингера). Потребность в лечебном альянсе, очевидно, отсутствует в тех случаях, когда пациенту оказывается неотложная помощь, или послед­ний находится в бессознательном состоянии. И наобо­рот, наличие такого союза чрезвычайно важно для достижения успеха в продолжительном реабилитацион­ном курсе.

Во многих лечебных ситуациях, возможно, и следует расширить значение этого термина так, чтобы оно включало и готовность к сотрудничеству со , стороны семьи и других ячеек общества, окружающих пациента. Лечебный альянс не столь необходим, когда пациент не в состоянии самостоятельно перенести нагрузки, возникающие в ходе лечения. Это касается лечения детей, где совершенно необходим союз с родителями. «Расширенное» представление о лечебном альянсе важно и при амбулаторном лечении больных психозом.

33

Хотя последнее относится ко всем видам амбулаторного лечения, независимо от метода, поскольку порой содействие членов семьи необходимо уже для того, чтобы обеспечить явку пациента. В подобных случаях понятие «лечебный альянс» сближается с понятием «сотрудничество».

Оценка способности пациента к лечебному альянсу — предмет постоянного внимания исследователей, равно как и смежная проблема «подходимости» больных к лечению психоанализом (Тайсон и Сандлер, 1971). Последнее время принесло свои изменения в понимание психического здоровья как такового и большее призна­ние принципа добровольности лечения, что неизбежно увеличивает значение способности пациента не только осознать свое заболевание, но и пойти на терапевти­ческий союз с врачом. В частности, это относится к психозам и случаям, называвшимся ранее «психопа­тией», а также «тяжелым расстройством характера». В начальный период оценка способности пациента пойти на лечебный альянс должна нести в себе как диагно­стическое значение в отношении серьезности заболева­ния, так и прогностическое значение в том случае, когда прогноз связан с методом лечения. В случаях, где психотерапия считается показанной, клиническая оценка способности пациента сотрудничать с врачом в ходе длительного и часто болезненного лечения пред­ставляется чрезвычайно важной. Совершенно необходи­мо поэтому, чтобы врач сделал свое заключение относительно способности пациента образовывать проч­ный лечебный альянс, способствующий его излечению, так что в этих случаях термины «лечебный альянс» и «потенциальная способность к лечебному альянсу» играют важную роль.

Но даже в тех случаях, где речь о психотерапии не идет, понятие лечебного альянса важно при оценке заинтересованности пациента в предпринимаемом лече­нии и отношении последнего к медицинскому персона­лу, участвующему в процессе лечения. В случае патронажной работы, например, патронажная сестра может достаточно четко охарактеризовать, в какой степени лечебный альянс сложился между нею и больным (или больным и его семьей). Естественно, что

34

на формирование такого союза оказывают свое влияние конкретные требования лечебной ситуации и стиль работы соответствующей организации. Например, неко­торые пациенты оказываются в состоянии поддерживать необходимые отношения с такой лечебной организацией лишь до тех пор, пока их посещает ее представитель, но если инициатива для контакта предоставляется пациенту, то он не в силах ее удержать. Совершенно специфические и небезынтересные проблемы возникают и с лицами, находящимися на свободе условно, но обязанными регулярно встречаться с сотрудником орга­низации, к которой они прикреплены. В одних случаях, при этом сам факт принудительности посещений может помочь в формировании лечебного альянса, а в других он, напротив, может привести к «псевдосоюзу».

Проблема измерения потенциала больного в области формирования лечебного альянса, конечно, хорошо знакома сотрудникам психиатрических клиник и реа­билитационных центров, в которых необходимо созда­вать для пациентов заинтересованность в предлагаемой программе лечения, поощряя более активное в ней участие.

35