Перенос у больных психозом, трансферентный психоз и делюзивный перенос.

В работах Раипопорта <1956), Уоллерстайна (1967) и Гринсона (1967), по-видимому, рассматриваются формы переноса, промежуточные между случаями, обсуждавшимися Фрейдом, и случаями психотического переноса или трансферентного психоза, описанными такими авторами, как Розенфельд (1052, 1954, 1969) и Сирлс (1961, 1963), при котором в отношении больного к психотерапевту отчетливо проступают черты психоза.

Как мы указывали в главе 4, Фрейд (1911а, 1914в) придерживался взгляда, что перенос не имеет места при нарушениях, называемых им «нарцистическими неврозами» 56 (функциональные психозы). Он считал, что психотическая¹³ психопатология представляет собой, по крайней мере частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, тому уровню, при котором способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной личности, еще не развилась. Отсутствие интереса к внешнему миру у больных психозом объясняют как наступление возврата (регрессии) к раннему «нарцистическому» уровню. АбрзхИм (1908) также считал, что при шизофрении явление переноса отсутствует.

Как показал Розенфельд (1952, 1969), начиная с Нанбсрга (1920), наблюдавшего явления переноса у пациента с кататонической шизофренией, все возраста­ющее количество психоаналитиков выражают несогласие с первоначальным выводом Фрейда и указывают, что перекос вес же имеет место при психозе. Среди них Гарри Салливан (1931), Федерн (1934), Розен (1946). В более поздних работах Сирлс (1961, 1963), Розен-

56

фельд (1952, 1965а, 1969) и Балинт (1968), исходя из разных теоретических предпосылок, пришли к отрица­нию того, что на ранних стадиях психологического развития (на которые, как они считают, возвращаются больные шизофренией пациенты) у больных совершенно отсутствует интерес к другим людям. Так, Розенфельд пишет (1952): «Здесь мы имеем дело не с отсутствием переноса, а со сложной проблемой распознавания и интерпретации явлений шизофренического переноса». Он объясняет эту трудность тем, что, «как только шизофреник приближается к любому предмету любви или ненависти, он, по-видимому, начинает испытывать затруднения в своем отношении к этому предмету,... это проливает некоторый свет на перипетии маленького ребенка в его попытках разделения между «я» и «нс-я». Та точка зрения, что в отношении больного психозом к своему врачу присутствуют ложные идентификации и обманчивые идеи, подвергалась дальнейшей разработ­ке в работах Сирлса (1963), Литла (1960а) н Балинта (1968). По-видимому, Балинт — единственный из авторов, кто осознает опасности реконструкции психи­ческой деятельности на основе ее сопоставления с поведением взрослых больных во время психоаналити­ческой терапии.

С учетом всего вышеуказанного, кажется весьма допустимым использование понятия переноса в сфере взаимоотношений психотерапевта и пациента, страдаю­щего психозом. Даже совершенно погрузившиеся в себя кататонические шизофреники после восстановления ра­ционального восприятия могут обнаруживать достаточно ясное понимание событий, связанных с их болезнью и вовлекших в нее других людей. Не вызывает сомнения ^и то, что ненормальное поведение таких больных часто возникает именно как реакция на восприятие других. ⁽В этом контексте уместно упомянуть социально-пси­хиатрические обзоры Брауна (1966) и др., которые показывают, что симптомология шизофрении содержит Релевантные культурные детерминанты). И врачи, и °ослужинающий персонал лечебного учреждения, не­сомненно, занимают свое место в содержании нарушен-^Ны мыслительных процессов пациента. Подробные данные, приводимые Сирлосом, Розснфслъ-

57

дом и др. (например Фромм-Райхманн, 1950), показы-¹ вают, что такие мыслительные процессы представляют повторение более ранних межличностных отношений. Приводя пример истории болезни пациента, страдавшего хронической шизофренией, Сирлс (1963) пишет: «Про­цесс дифференциации в функционировании его эго протекает столь слабо, что пациент не столько стремится ощутить то, что психотерапевт напоминает ему отца или мать (или кого-то еще из раннего периода своей жизни), сколько его мысль, связанная с психо­терапевтом, действует на основе несомненного положе­ния, что последний и есть его отец или мать». Правда, Сирлс здесь же уточняет (то же высказывает и Розснфельд), что «одна из главных причин нашей недооценки роли переноса состоит в том, что может потребоваться очень много времени, чтобы перенос не только достаточно дифференцировался, но и достаточно интегрировался и стал предельно отчетливым, чтобы его можно было идентифицировать».

Так же, как Фрейд считал, что при лечении невротиков внутренние проблемы, являющиеся причи­ной невроза, концентрируются в аналитическом про­цессе в виде «трансферентного невроза» <1914в, 1920), Розенфельд и Сирлс полагают, что можно разглядеть еще и параллельный «трансферентный психоз». Сирлс (1963) выделяет четыре разновидности трансферентного психоза:

1) перенос имеет место в ситуации, в которой психотерапевт не ощущает никакой связи с пациентом;

2) ситуация, в которой между пациентом и анали­тиком установилась достаточно четкая связь, и анали­тик уже не чувствует себя свободным от пациента, но эта связь является глубоко амбивалентной;

3) случаи, в которых психоз являет попытку с! помощью переноса дополнить личность аналитика или способствовать становлению «терапевта-родителя» как отдельной целостной личности;

4) ситуации, в которых страдающий глубоким хро­ническим расстройством пациент пытается заставить психоаналитика думать за него, избегая в то же время установления близких с ним отношений.

58

Здесь Сирлс подчеркивает, что контрпереносное восприятие со стороны врача должно явиться основным фактором для определения типа психоза (см. главу 6). Он связывает каждый из типов «трансферентного психоза» с определенными разрушающими моделями (стереотипами) семейных отношений (часто искажен­ными в сознании больного и неверно им истолкован­ными). В данном случае, Сирлс оказывается в одном лагере со сторонниками «семейного» происхождения шизофрении (Уинн и Зингер, 1963; Бейтсон и др., 1956; Лидз и др., 1965; Мишлер и Вакслер, 1966). Розснфельд утверждал, что воспроизводимое в лечебной ситуации — это, в действительности, не ситуация «родитель-ребенок», а лишь версия такой ситуации, искаженная детской фантазией.

По нашему мнению, нет достаточных оснований считать, что содержание переноса у больных психозом является характерным или специфическим. Данные свидетельствуют о том, что психотик может осуществ­лять связи с людьми (хотя и весьма своеобразно); равным образом есть основания считать, что какие-то аспекты детских отношений, будь эти отношения действительными или воображаемыми, оказывают вли­яние на содержание переноса. Нет и причины ставить под сомнение имеющиеся наблюдения о том, что отношения больного психозом со своим психотерапевтом могут оказаться весьма напряженными. В этом контек­сте понятие «трансферентного психоза» может оказаться весьма полезным.¹⁴ Что действительно кажется отличи­тельной чертой в переносе больных психозом — это форма, которую перенос у таких больных принимает, форма, которая тесно связана с ментальным психоти­ческим состоянием пациента. Содержащееся в переносе желание, которому больной неврозом способен оказы-

59

вать сопротивление или позволить проявиться в завув алированной форме, у больного психозом может найти выражение в форме ложного обманчивого убеждения С точки зрения психоанализа, эти различим могу объясняться нарушенным функционированием контро­лирующего и организующего компонента психики (это) в частности, тех функций, которые связаны с разгра ничением «реального» и «воображаемого». Говоря про ще, все, что было сказано относительно формы перенос.? при психозе, может быть отнесено и к общим чертам психоза. Если какие-то стороны личности у больных шизофренией остались относительно неповрежденными можно ожидать, что соответствующие им аспекты его поведения и отношения к окружающему могут оказатьс вполне нормальными. Очевидно, именно с этим связана способность некоторых больных психозом устанавливать в какой-то мере лечебный альянс с психотерапевтом Эта способность может существовать только по отно шению к некоторым формам лечения, и от ее оценки обязательно должен зависеть выбор терапевтического метода.

В данной главе мы до сих пор рассматривали понятия психотического переноса и трансферентного психоза как форм, обнаруживаемых у пациентов, страдающих психозом. Следует отмстить, что в лите­ратуре можно столкнуться и с совершенно иным использованием термина «трансферентный психоз». В 1912 году Ферснци описал временные психотические или близкие к психотическому симптомы, возникавшие во время аналитических сеансов у пациентов, которые во всем остальном симптомов психоза не проявляли. Эти симптомы включали в некоторых случаях настоя­щие галлюцинации, наступавшие во время сеансов. 3 1957 году Рейдер опубликовал статью по трансферсн-тному психозу, в которой описал появление психоти­ческих и галлюцинаторных черт в переносе пациентом, не страдающих психозом. По данной теме имеется прекрасно сделанный Уоллер-Стайном (1967) обзор литературы. Как и Райдер, Уоллер-Стайн ограничивает? употребление этого термина только «пациентами, пол­ностью попадающими под категорию больных неврозом по особенностям характера и подходящими для клас-

60

сического лечении психоанализом, у которых, однако, наблюдалась в переносе дезорганизующая реакция психотической интенсивности». Чаще всего описываются такие симптомы, как делюзивная гипохондрия (Аткинс, 1967), делюзивные фантазии (Уоллерстайн, 1967) и параноидные делюзивные состояния (Ромм, 1957). Хотя появление этих психотических симптомов возможно объяснить вызывающими регрессию качествами анали­тической ситуации, они, тем не менее, встречаются лишь у некоторых пациентов. Здесь может оказаться полезным понятие временной психотической ментальной «позы» (Хилл, 1968; Сандлср и Иоффе, 1970). Под «позой» в данном случае имеется в виду особая организация или объединение функций эго и механиз­мов защиты, которые могут возникать в психике больного, чтобы помочь ему справиться с опасной или болезненной ситуацией. Обычно такое событие носит регрессивный характер, то есть является возвратом к более раннему способу функционирования. С исчезно­вением болезненного состояния или угрозы для паци­ента, последний может оказаться в состоянии восста­новить «лозу», характерную для более (взрослого человека.

Литтл (1958) и Хэммстт (1961) используют термин «делюзииный перенос», чтобы описать ситуацию, в которой в отношениях между психотерапевтом и больным развиваются серьезные аномалии. Они счита­ют, что наблюдаемое ими явление есть искаженное, но, тем не менее, достаточно отчетливое повторение некоторых аспектов очень ранних отношений матери и ребенка. Проблемы, связанные с выдвинутым рядом авторов предположением о том, что существует связь между психопатическими моделями <стереотипами) по­ведения, возникающими в ходе психоанализа, и фазами «детского психоза», уже упоминались ранее; они обсуждаются в работе Фроша (3967).

Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (1954; 1955), Хан (i960) и Литл (1960а, 1966), рекомендует, в ряде случаев, не препятствовать развитию у паци­ентов нарушающего инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чувства напряженности. Они утверждают, (ь том числе и Балинт, 1958), что

61

только в таких состояниях возможно облегчить и исправить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Однако ценность этой современной версии так называемого «коррективного! эмоционального переживания» (Александер и Френг, 1946) не признается довольно многими психоаналити­ками.