Результаты исследования

В основу анализа изученных состояний положено представление о клинической гетерогенности деперсонализационных депрессий. В качестве типологически дифференцирующих признаков аффективно-деперсонализационного синдрома рассматриваются механизмы их возникновения, психопатологическая структура явлений отчуждения, а также коморбидные аффективные расстройства.

Анализ аффективных состояний с преобладанием явлений отчуждения позволил выделить два варианта деперсонализационных депрессий — с явлениями истерической (ИД) и дефектной (ДД) деперсонализации.

В основе типологических различий двух вариантов аффективных расстройств лежат полярные психопатологические механизмы, связанные с природой феноменов отчуждения.

Депрессия с явлениями истерической деперсонализации [Jane P., 1911] — первый вариант — 67 наблюдений (22 мужч. и 45 женщ.).

Расстройства самосознания при этом варианте депрессий отражают относящийся к патологии воображения наиболее легкий уровень психической диссоциации —невротический (истерический). Об этом свидетельствует склонность к драматизации, преувеличенно экспрессивному выражению отношения к болезненным проявлениям. Связь явлений отчуждения с механизмами истерической диссоциации подтверждается и возникновением состояний, рассматриваемых в рамках истерического реагирования, а также лабильностью психопатологической симптоматики по отношению к психогенным воздействиям.

Особенности деперсонализационной составляющей депрессий — парциальность, относительно неглубокая степень выраженности феноменов отчуждения, диссоциация между субъективным восприятием тяжести заболевания и объективной оценкой.

Явления отчуждения когнитивных функций ограничиваются актуальной сферой межличностных отношений, для их определения предложен термин "апперцептивная анестезия", отражающий содержательную характеристику ведущего расстройства и подчеркивающий его связь с патологией воображения.

Симптоматика, распространяющаяся за пределы расстройств самосознания идеаторных функций, ограничена. Среди проявлений аллопсихичеекого отчуждения доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, "существования за преградой". Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается флюктуирующим, нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминационной степени. Единственный признак изменения самосознания витальности [Снежневский А.В., 1983; Jaspers К., 1923] сочетается с явлениями депрессивной гиперестезии и исчерпывается чертами ангедонии, распространяющейся не только на сферу соматочувственных влечений, но и на духовные ценности.

Собственно депрессивная составляющая характеризуется наличием относительно легкой степени гипотимии с преобладанием тревожно-апатического аффекта [Fanai F. 1973]. Неотъемлемой частью гипотимии во всех относимых к этому варианту депрессий случаях являются интегрированные в структуру патологически сниженного аффекта истеро-дисфорические проявления [Колюцкая Е.В., 1993; Liebowi z M.R., йеш D.F., 1979; Akiskal H.S.,1983; Hirsehfeld R.,1990].

Черты демонстративности с драматизацией и образными представлениями последствий возникших нарушений накладывают отпечаток на всю симптоматику депрессии. Жалобы на тоску, отличающиеся чертами физикальности и имеющие телесную проекцию (область груди, эпигастрия), при объективной оценке обнаруживают сходство с "телесными фантазиями" [Буренина Н.И., 1997; Shon z F., 1978, 1985]. Идеи виновности приобретают форму идей "нечистой совести" [Leonhard К., 1957] и сопровождаются "суицидальным шантажом" [Miehaux L., 1964]. Соматовегетативные нарушения представлены единичными феноменами, относимыми при депрессиях к числу наиболее легких. Так, снижение аппетита нестойко, избирательно и редко сопровождается потерей массы тела. В ряде наблюдений регистрируется инвертированный суточный ритм с колебаниями самочувствия от подавленности до "полного здоровья". Не регистрируется объективно выраженных признаков психомоторного торможения или ажитации.

Депрессии с явлениями дефектной деперсонализации [Haug К., 1939] — второй вариант— 24 наблюдения (15 мужч. и 9 женщ.).

Анестетические расстройства при этом варианте депрессии, в отличие от предшествующего, отражают не только чувство отчуждения, распространяющееся на ту или иную сферу психической деятельности, но и осознание реально происшедших изменений, "реакцию самосознания на дефект или процесс, ведущий к дефекту" [Haug К., 1939]. По данным ряда исследователей [Jackson J.H., 1884; Jaspers К., 1913; Bleuler M., 1972] эти нарушения самосознания сопоставимы с патологическими проявлениями, относимыми к так называемому "основному расстройству" [Berze J.,1926] (а намного позднее — к базисным симптомам [Huber G., 1983]) и определяемыми как "гипотония сознания" [Berze J., 1926]. Если при первом варианте депрессии деперсонализационные расстройства относятся к патологии воображения и, соответственно, отличаются парциальным отщеплением отдельных психических функций, то при втором —составляют ядерные проявления расстройств самосознания и представлены свойственными гипотонии сознания нарушениями самосознания активности и единства Я, приобретающими тотальный характер. Другой отличительной особенностью деперсонализации в этих случаях является падение витальности [Huber G., 1983].

Отчуждение когнитивных функций, в отличие от соответствующих проявлений при первом варианте деперсонализационной депрессии, выходит за рамки сферы интерперсональных отношений и, приобретая четкие формы расстройств самосознания, выражается чувством недостаточности специфических, неповторимых черт своего Я. Деперсонализационные расстройства, распространяющиеся на аллопсихическую сферу, характеризуются "тотальным переживанием существования в пустоте" [Gebsa el V.E., 1937] и отличаются от сравнимых с элементарными нарушениями зрительного восприятия, признаков отчуждения, возникающих в рамках истерической деперсонализации. Анестезия в соматопсихической сфере в отличие от сходных явлений отчуждения при первом варианте депрессии, включает не только симптомы раздвоения телесного восприятия, но охватывает более широкую область, включающую расстройства общего чувства тела. Жалобы на отсутствие чувств представлены монотонной констатацией наступивших изменений без соответствующей экспрессии. Витальные влечения, в противоположность парциальным, неглубоким расстройствам у больных с истерической деперсонализацией, повергаются полному отчуждению.

Собственно депрессивная составляющая синдрома характеризуется преобладанием апатического аффекта с чертами анергии. Витальные расстройства (чувство тоски или тревоги) более выражены, чем при первом варианте депрессии и носят глубинный протопатический характер. Проявления дисфории типа "unlus " [Lemke R., 1960] отличаются от соответствующих симптомов истеродисфории грубыми нарушениями поведения со злобностью и агрессией.

Как показало проведенное исследование, выделенные варианты деперсонализационных депрессий отражают не только их психопатологическую гетерогенность, но и несут информацию о различных тенденциях в динамике аффективных расстройств, обнаруживающихся при дальнейшем развитии заболевания.

Наряду с общими чертами, наблюдаемыми в динамике деперсонализационных депрессий (наклонность к длительному, затяжному течению, преобладание гипотимии над состояниями с противоположным знаком аффекта и др.), как это отмечается многими исследователями [Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1968; Нуллер Ю.Л., 1973; Вовин Р.Я., Аксенова М.О., 1982; Краснов В.Н., 1978; Тиганов А.С., 1997], уже при оценке количественных параметров выявляются различия. При первом варианте депрессии с ИД в значительной доле наблюдений регистрируется периодичность, фазноеть аффективных расстройств, свидетельствующая об их обратимости и тем самым — о сравнительно более благоприятном прогнозе, нежели при втором (депрессии с ДД), где почти вдвое чаще отмечается хроническое течение гипотимии. Кроме того, различия обнаруживаются и при оценке особенностей преморбида пациентов, а также при сопоставлении нозологической принадлежности изученных вариантов деперсонализационных депрессий. Депрессивные состояния с ИД распределяются между двумя диагностическими категориями — "циклотимия" (40% наблюдений) и "шизофрения" (60% наблюдений), в то же время наличие депрессии с ДД во всех случаях соответствует диагнозу шизофрении с неблагоприятным развитием процесса.

Однако наиболее существенные различия выявляются при анализе изученных вариантов, проведенном на клиническом уровне.