Аннотация «Заболевания эндокринной системы у детей в условиях поликлиники»

Сахарный диабет у детей. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы лечения

Впервые сахарный диабет (СД) описан в древней Индии более 2000 лет назад. СД - синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютной (I тип) или относительной (II тип) недостаточности инсулина и проявляющийся глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального обмена (гипокалиемия), с развитием осложнений.

Инсулинзависимый СД (ИЗСД, I типа) - хроническое заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом инсулина из-за недостаточной его выработки бета-клетками поджелудочной железы, приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений. Преобладающий возраст - детский и подростковый. Частота: 15:100.000 населения.

Инсулиннезависимый СД (ИНЗСД, II типа) - хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижение чувствительности периферических тканей к инсулину) и проявляющееся развитием гипергликемии и осложнений. Преобладающий возраст - после 40 лет.

Частота и возрастная структура СД. В последние десятилетия частота СД неуклонно увеличивается, число больных в развитых странах составляет до 5% от общей популяции, в действительности распространенность СД выше, так как не учитываются его латентные формы (еще 5% от общей популяции). Дети и подростки до 16 лет составляют 5-10% всех больных диабетом. СД проявляется в любом возрасте (существует даже врожденный диабет), но наиболее часто в периоды интенсивного роста (4-6 лет, 8-12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0,5% случаев. СД чаще выявляется в возрасте от 4 до 10 лет, в осенне-зимний период.

Самая высокая частота СД у детей (в возрасте до 15 лет) отмечается в Скандинавских странах (в Финляндии 40:100.000 населения). В Средней Азии заболеваемость среди детей СД в 4 раза ниже, чем в России (6,4:100000) (Ю.А. Князев, 1991). В Кыргызстане на 1998 год заболеваемость СД была 7,9:100.000 против 64,3:100.000 в Эстонии.

Для детей и подростков СД имеет более тяжелое течение, компенсация болезни труднее, что обусловлено напряженностью обменных процессов, обеспечивающих интенсивный рост ребенка, и повышенной потребностью в анаболических гормонах (в т. ч. инсулине). При более высокой потребности в инсулине у детей имеется значительный дефицит гормона, что способствует возникновению тяжелого варианта СД у детей.

С другой стороны, в детском и юношеском возрасте имеется более высокий уровень основных контринсуллярных гормонов (СТГ, ТТТ, АКТТ, ГКС), ответственных за анаболические процессы, а в пубертатном периоде повышается лабильность ЦНС и симпатической НС, приводящей к повышенному выбросу адреналина (контринсулярный гормон).

Понятие о типах СД и механизмах их развития ВОЗ выделяет два основных типа - ИЗСД (I тип) и ИНЗСД (II тип). I тип составляет около 12-15% всех заболевших и почти 100% заболевших в детском возрасте.

Клинически ИЗСД характеризуется бурной манифестацией типичных симптомов СД с развитием кетоацидоза (иногда уже через 2-4 недели после начала заболевания).

ИНЗСД развивается постепенно, исподволь, течение торпидное (медленное), остается незамеченным долго, иногда выявляется случайно или активно как углеводная интолерантность. При манифестации компенсация метаболических нарушений с помощью патогенетической терапии трудна (иногда невозможна), так как уже имеются глубокие нарушения липидного обмена, двухсторонняя диабетическая катаракта и полисистемная ангиопатия с артериолосклерозом.

Этиология СД. Причина полностью не выяснена. Имеется наследственная предрасположенность, передающаяся по аутосомно-рецессивному (родители внешне здоровы), реже - по аутосомно-доминантному типу (один или оба родителя больны). Установлено, что при больных СД родителях дети имеют риск заболевания до 100%, а при болезни одного из них - до 85%, одного из прародителей - до 60%.

Теория о полигенном наследовании. СД предполагает участие следующих факторов:

синтез патологического проинсулина и биологически неактивного инсулина;

нарушение кровоснабжения бета-клеток;

патология глюкорецепторов бета-клеток;

наличие в организме аномальных форм инсулина.

Факторы, обуславливающие наследование СД неоднородны, имеется связь между различными проявлениями ИЗСД и системой НЛА (антигенов 6-й хромосомы). У носителей антигенов В8, В15, ДDRЗ, DR4 заболеваемость ИЗСД в 10-20 раз выше, чем у остальной популяции. У носителей НLА-антигенов В15, ДR4 ИЗСД развивается в младшем возрасте после перенесенной вирусной инфекции, а носители В8 и ДRЗ заболевают в более старшем возрасте при повреждении ПЖ аутоиммунного характера.

Установлена повышенная частота сочетания ИЗСД с другими эндокринопатиями аутоиммунного характера (щитовидной железы и надпочечников), при этом выявляются антитела к островкам Лангерганса, субклеточным компонентам щитовидной железы и тканям надпочечников.

Таким образом, ИЗСД носит характер аутоиммунного инсулинита, выработка аутоантител к ткани островков Лангерганса генетически обусловлена, что подтверждает связь между временем развития ИЗСД и комбинациями НLА-антигенов. ИНЗСД связи с антигенами НLА-системы не имеет, хотя наследственная предрасположенность выявляется.

Экзогенные факторы, провоцирующие развитие аутоиммунного инсулинита:

.Вирусные инфекции. Тропность к инсулярному аппарату имеют вирусы Коксаки В4, эпидемического паротита, краснухи, инфекционного гепатита, гриппа, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, ветряной оспы (вызывают инсулит с формированием аутоиммунного процесса).

.Стрессовые ситуации - травмы, испуг, тяжелые эмоциональные переживания, физическая и умственная перегрузка. При стрессе повышается уровень АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, ГКС, катехоламинов, глюкагона, что подавляет инсулярный аппарат.

.Переедание углеводистой и жирной пищи требует, с одной стороны напряженной работы инсуллярного аппарата по утилизации громадных количеств поступающей извне глюкозы, с другой - ведет к развитию ожирения с жировой инфильтрацией инсулин чувствительных периферических тканей (требуется все больше инсулина, а жировое перерождение приводит к резистентности тканей к инсулину и относительной инсулиновой недостаточности).

.Лечение контринсуллярными гормонами с развитием транзиторного стероидного или тиреоидного диабета, который при генетической предрасположенности может трансформироваться в истинной. Иммунизация лиц с предрасположенностью к диабету приводит к аутоиммунному ответу с поражением бета-клеток. Иммунологический процесс, приводящий в итоге к СД I типа, начинается за годы до появления клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к островковым клеткам (ICA) и инсулину (IAA), к белку, найденному в островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было доказано, что если уровень ICA значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития СД I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%.

Таким образом, при развитии СД имеет место сочетание генетических и внешних факторов. Кроме дефектов иммунитета (НLА), предполагаются также дефекты определенных локусов на коротком плече 6-й хромосомы, приводящей к изменению мембранных белков бета-клеток (они становятся менее устойчивыми к повреждающим факторам). Редкой причиной СД у детей раннего возраста является врожденная гипоплазия ПЖ со снижением экзо- и эндокринных функций.

Классификация СД у детей. При постановке диагноза СД учитывают классификации по ВОЗ и детских эндокринологов (В.Г. Баранов).

Клиническая классификация сд у детей (в.Г. Баранов, 1981)

I. Стадии развития

1. Предиабет.

2. Скрытый (латентный) диабет.

3. Явный (манифестный) диабет

.II. Степень тяжести: Легкая (1). 2. Средняя (2). 3. Тяжелая (3) - прекома.

2. Кетонемическая кома. 5. Гиперосмолярная кома. 6. Лактацидемическая кома

III. Степень компенсации:1. Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация.

IV. Течение1. Прогрессирующее. 2. Стабильное. 3. Регрессирующее. 4. Лабильное с и без осложнений.

V. Осложнения1. Ранние: кетоз, кетоацидоз, кома, жировая инфильтрация печени 2. Поздние: микроангиопатии (нейроретинопатия, гломерулосклероз, поражения сердца и крупных сосудов, синдромы Мориака и Нобекура)

Пример диагноза: СД, 1 тип (ИЗСД), III степень тяжести, стадия декомпенсации, прогрессирующее течение, осложненный жировой инфильтрацией печени.

Клиническая картина сахарного диабета у детей

Предиабет - наиболее ранняя стадия заболевания, отсутствует гипергликемия натощак или в течение суток, нет клинических симптомов, проба на ТГ нормальная (натощак сахар до 5,5 ммоль/л, через час после нагрузки до 8,9 ммоль/л, через 2 часа - до 7,2 ммоль/л). У матерей с предиабетом отмечается рождение крупных плодов и более высокая частота их гибели, у погибших в более позднем периоде эмбриогенеза плодов установлена гиперплазия бета-клеток островков Лангерганса.

Клинически «предиабет» может выставляться:

• .Практически здоровому однояйцовому близнецу при наличии СД у второго близнеца.

• .Практически здоровому ребенку, оба родителя которого больны СД

• .Случай ремиссии после лечения СД

• .У взрослых - матерям, родившим мертвого ребенка, у которого в островковом аппарате ПЖ установлена гиперплазия бета-клеток.

Предиабет является клинической формой СД в отличие от «потенциального» диабета или факторов риска его развития, характеризующих повышенную, но не полностью детерминированную, угрозу развития СД.

Факторы риска:

• .СД у родственников (один из родителей, братья, сестры).

• .Ожирение.

• .Масса тела при рождении более 4,1 кг (особенно более 4,5 кг).

• .«Сомнительный» тип пробы на ТГ.

• .Нарушение обмена липидов.

• .Спонтанные гипогликемические состояния у детей от матерей, которые имели в прошлом самопроизвольные выкидыши или внутриутробную смерть плода

• .Врожденные энзимные нарушения обмена углеводов.

Латентный диабет. В этой стадии болезни содержание сахара в крови натощак и в течение суток остается в пределах нормы, в моче сахара нет, но проба на ТГ имеет диабетический тип (классификация ВОЗ эту стадию рассматривает как нарушенная ТГ). Стандартная проба на ТГ проводится следующим образом: перед проведением пробы обследуемый не менее трех дней должен получать обычное питание без ограничения углеводов, сама проба проводится после 10-16-часового голодания (последний прием пищи не позднее 20.00 вечера). В течение всего периода исследования ПТГ ребенок находится в покое и в положении сидя или лежа.

По критериям ВОЗ (1985), показатели гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки считаются главными диагностическими цифрами: