Вегетососудистая дистония ( всд)

ВСД - наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречается у 20-25% детей школьного возраста.ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиологическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследственно-конституциональная предрасположенность. У родственников таких детей часто встречаются гипо- или гипертония, бронхиальная астма, ИБС, гастродуодениты, глаукома.

Психоэмоциональное напряжение детей, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конфликтами в школе, умственным переутомлением, могут послужить причиной развития ВСД у детей.

В зависимости от превалирования активности одного из отделов вегетативной нервной системы (ВНС), различают симпатикотоническую, ваготоническую и смешанную формы ВСД, которые могут сопровождаться различными синдромами.

Клинические проявления вегетативной дисфункции, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Нередко преобладание одного из симптомов привлекает к себе внимание врача и больного, но при расспросе и осмотре определяется масса других проявлений вегетативной дисфункции. В диагностике вегетативной дисфункции решающее слово остается за клиникой, несмотря на большую роль инструментальных методов обследования. При беседе с матерью и ребенком необходимо выяснить психоэмоциональные и характерологические особенности ребенка.

Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства, работоспособность, сон – оцениваются по таблице А. М. Вейна (проложение), где приводится их характеристика у детей с симпатико - и ваготонией.

На первом месте у детей с ВД стоят жалобы на головные боли. При наличии цефалгий обращают внимание на локализацию головной боли, ее интенсивность; факторы, провоцирующие головную боль. Чаще головные боли связаны с наличием у детей сосудистых и ликвородинамических нарушений. Кроме того, для ваготоников характерна цефалгия типа мигрени (пульсирующая головная боль в одной половине головы с тошнотой, рвотой, часто наследственная).

Кардиалгии являются вторыми по частоте жалобами, предъявляемыми детьми с ВД. При этом боли колющие, иррадиирующие в лопатку, руку, возникающие при волнении, переутомлении, перемене погоды, не связанные с физическими нагрузками, купирующиеся приемом седативных средств. Дети жалуются на ощущение сердцебиения в области сердца, неприятные ощущения в области сердца. Особо следует оговорить кардиалгии как повод для «серьезных» диагнозов. Боль в области сердца служит симптомом для огромного числа заболеваний, нередко не связанных с патологией собственно сердца. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда, кардиалгии мало опасны.

Жалобы со стороны органов дыхания предъявляют преимущественно дети с ваготонией – они склонны к «одышке» во время умеренной физической нагрузки, часто у них возникают глубокие вдохи без видимых причин, пароксизмы невротического кашля («спазматический вирусный кашель»), которые проходят после приема седативной терапии и усиливаются при непогоде. У этих детей в анамнезе отмечается обструктивный бронхит и бронхиальная астма. У детей с ВД возможны приступы одышки в ночное время (псевдоастма), ощущение нехватки воздуха (одышка) при волнении. Некоторые исследователи выделяют эти нарушения дыхания как один из вариантов бронхиальной астмы, связанный с вегетативной дисфункцией.

Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни).

Для детей с ВД характерны нарушения терморегуляции – так называемые «термоневрозы» в виде зябкости (плохой переносимости низких температур, сквозняков), ознобов, ознобоподобных гиперкинезов; ассимметрия аксиллярной температуры, склонность к гипертермии на фоне эмоциональных и психических перегрузок, имеющая место сезонность обострения.

При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют). Кожа сальная, склонна к угревой сыпи, кисти рук цианотичные. При симпатикотонии кожа сухая, отмечаются аллергические сыпи, проявления нейродермита.

Дермографизм- красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония.

Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки. Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма.

Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом.

Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей.

При клиническом осмотре ребенка прежде всего уделяют внимание состоянию кожных покровов. Это важная система организма, своего рода представительный орган вегетативной нервной системы, особенно в младшем и пубертатном возрасте, в периодах максимального участия этой системы в вегетативных реакциях. При этом могут быть выражены сосудистые реакции кожи и потовых желез, особенно это касается дистальных отделов рук. При ваготонии, общей склонности к покраснению кожных покровов кисти рук цианотичны (акроцианоз), влажные и холодные на ощупь. На теле отмечается мраморность кожных покровов («сосудистое ожерелье»), потливость повышена (общий гипергидроз), имеется склонность к угревой сыпи (в пубертате чаще ackne vulgaris); нередки проявления нейродермита, различные аллергические реакции (типа крапивницы, отека Квинке и пр.). Дети плохо переносят душные помещения, часто отмечается длительный субфебрилитет после перенесенных инфекционных заболеваний. Характерна склонность к ожирению, тахикардия, кардиалгии. Нередко бывают обмороки, головокружения, непереносимость езды в транспорте. Этим детям свойственна апатия, ипохондрия, неврастения, хорошее внимание в первой половине дня. Цвет лица переменчивый, кисти рук цианотичные, влажные, холодные, с мраморным рисунком. Пот жидкий, во время осмотра выступает на спине, лице, голове, конечностях, стекает из подмышечных впадин, кожа сальная, угреватая. Дермографизм красный, возвышающийся У этой категории детей с вегетативной дистонией отмечаются склонность к задержке жидкости, преходящие отеки на лице (под глазами).

При доминировании симпатического отдела вегетативной нервной системы кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Кожа на кистях рук сухая, холодная, иногда отмечаются экзематозные проявления, зуд. Дети с симпатикотонией чаще худые, чем полные, хотя имеют повышенный аппетит. При наличии ваготонии дети склонны к полноте, полилимфоаденопатии, имеют увеличенные миндалины, нередко аденоиды. Как показывают работы многих исследователей, склонность к избыточной массе тела - генетически детерминированный признак, который в 90 % случаев отмечается у одного из родителей.

У детей с различными вариантами ВСД формируются функциональные кардиопатии. У детей пубертатного возраста (чаще девочек) нередки обмороки. АД понижено или повышено, брадикардия, сменяющаяся тахикардией. Боли в области сердца непродолжительные, возникают при физической нагрузке, волнениях, перемене погоды. Со стороны нервной системы ведущей жалобой является головная боль. Отмечается повышенная утомляемость, снижение памяти, сонливость, боязливость, расстройства сна.

Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе.

Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический ( понижение ЧСС на 4-6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное ) и ортостатический рефлекс ( повышение ЧСС на 6-24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное ).

При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30-40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увеличивается ЧСС, однако, хронотропная реакция не полностью обеспечивает гемодинамику. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД.

Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10-15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены - нормальный и патологические варианты КОП.

Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40% от исходной, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний.

Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной.

Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным

Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные. Противоположные ИВТ, реактивность и обеспечение связывают с компенсаторными реакциями, что клинически формирует вегетососудистая дисфункция по смешанному типу.

Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеет нормализация труда и отдыха, занятия физкультурой. Нередко детей с

Принципы лечения ВД у детей следующие:

1.​ Необходимость учёта этиологии и патогенеза заболевания у конкретного ребенка;

2.​ Лечение должно быть комплексным и включать различные виды воздействия на

организм;

3.​ Целесообразно проводить лечение длительно – для ликвидации изменений в

вегетативной нервной системе нередко требуется больше времени, чем для их формирования;

4.​ Терапия должна быть своевременной, т.к. эффект от лечения тем лучше, чем раньше , чем оно начато

5.​ Патогенетическую терапию следует проводить обязательно с учётом типа ВД,

течения, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний

6.​ Психотерапевтические мероприятия должны касаться не только ребёнка, но и

родителей

7.​ Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог, невропатолог и др. специалисты.

Основные виды лечения ВСД включают комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Детям с незначительными признаками ВСД (вегетативная лабильность) показана немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции, и только в случаях выраженных и /или длительно существующих проявлений прибегают к лекарственным препаратам. Большое значение в ликвидации ВСД имеет нормализация труда, отдыха, распорядка дня. В настоящее время повсеместно повышается умственная и снижается физическая нагрузка (гиподинамия) у детей с первых лет жизни. Однако умственное и эмоциональное напряжение можно устранить только с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с ВСД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, упражнения на брусьях, борьба, карате). Нередко детей с ВСД и функциональной кардиопатией необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Возникающие при этом гиподинамия, психологический стресс, ожирение ещё больше усугубляют вегетативную дисфункцию. Большое значение имеет также достаточный по глубине и продолжительности сон ребёнка. Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач. Детям показаны активное санаторно-курортное лечение, ЛФК. Детей с сердечно-сосудистыми изменениями на почве вегетативной дисфункции необходимо не только лечить, но и учить приспосабливаться и сохранять равновесие в постоянных условиях, а не искусственно изолировать от жизненной среды. Полный физический и психический покой неблагоприятно влияет на течение ВСД.

Определённое значение в лечении и профилактике ВСД имеет питание. Основы профилактики раннего атеросклероза и гипертонической болезни (не переедать, ограничивать жидкость и соль, есть часто и понемногу, избегать гиперкалорийных продуктов) абсолютно справедливы и для детей с ВСД. При симпатикотонии рекомендуется ограниченное употребление крепкого чая, кофе.

В лечении ВСД как психовегатативного синдрома особое значение придаётся психотерапии, которую врач должен проводить с ребёнком и родителями с целью выработки адекватной реакции на заболевание. Психотерапия детей и подростков (аутотренинг, релаксация и др.) имеет огромное значение в связи с увеличивающимся числом пограничных нервно-психических нарушений.

Физиотерапия достигла больших успехов в лечении ВСД, применяются ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике или методом общего воздействия, аппликации парафина и озокерита на шейно-затылочную область. Особенно широко распостранён электрофорез лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием , кофеином, мезатоном, при симпатикотонии- с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом - на курс рекомендуется 10-12 процедур, через 1 ½ -2 мес. лечение можно повторить.

Водные процедуры оказывают значительное положительное влияние на детей с ВСД. Рекомендуют плавание, контрастные ванны, веерный и циркулярный душ; при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны, при ваготонии- солёно-хвойные (100г морской соли на 10 л воды с хвойным экстрактом) и радоновые ванны (35 *С). Температура воды при гидротерапии должна быть не намного ниже температуры тела, её постепенно понижают, после чего энергично растирают жёстким полотенцем и согревают ребёнка.

Массаж позвоночника (шейного и поясничного отделов) и воротниковой зоны головы у детей с ВСД ещё не занял достойного места. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щётками.

Иглорефлексотерапия в настоящее время всё шире используется у взрослых с нейроциркуляторной дистонией по гипер- и гипотоническому типу, при аритмиях как изолированно, так и в сочетании с психо- и гипнотерапией, аутотренингом, седативными препаратами. У детей этот метод применяется ограниченно при энурезе, бронхиальной астме, нейродермитах. Несомненно, что в ближайшем будущем иглорефлексотерапия займёт большое место в лечении ВСД у детей. Метод практически безвреден, сравнительно прост в руках специалиста и может успешно дополнять или заменять другое, в частности фармакологическое, лечение.

Медикаментозная терапия назначается, во-первых, после использования комплекса описанных выше мероприятий или в сочетании с ними; во-вторых, её следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.); в-третьих, в связи с длительным лечением не следует назначать много лекарств; постепенно одно сменяют другим, чередуют различные методы воздействия на организм.

Седативные препараты регулируют торможение и возбуждение ЦНС. К ним относятся настой лекарственных растений (шалфей, боярышник, валериана, багульник, пустырник, зверобой), дающие одновременно и дегидратирующий эффект, настойка валерианы с пустырником по 1-2 капли на год жизни ребёнка 3 раза в день, микстура Павлова. Все эти средства дают длительно (6-12 мес и более) прерывистыми курсами по 2-4 нед.

ВСД необоснованно освобождают от занятий физкультурой. Определенное значение имеет питание: не переедать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты (перец, горчица, копчености). Показана физиотерапия: ультразвук, электросон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электрофорез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, мезатоном, папаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 месяца. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа от общего до точечного. Хороший эффект дают водные процедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикаментозными средствами или после их неэффективности. В связи с длительным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпатикотонии назначают производные бензодиазепина: седуксен (реланиум), элениум, нозепам. Из других препаратов при симпатикотонии - назначаются препараты калия (панангин, оротат калия), витамины: тиамина бромид или хлорид, кальция пантотенат, токоферол, боярышник , пустырник.

Детям с ваготонией назначают амизил 1-3 мг в сутки. При смешанных формах применяют мепробамат по 0,2-0,8 г в сутки, фенибут 0,25-0,5 г в сутки, беллатаминал 1-3 таблетки в сутки.

При ваготонии назначают фитопрепараты: настой шалфея, багульника, элеутерококка, лимонника, зверобоя, препараты кальция (глицерофосфат кальция, глюконат кальция). Из витаминных препаратов назначают : пиридоксин, пиридоксаль, аскорбиновую кислоту.

Все эти средства назначают длительно, 6-12 месяцев, прерывистыми курсами по 2-4 недели.

При выраженной головной боли, снижении памяти назначаются средства улучшающие обменные процессы в головном мозге: глутаминовая кислота, метионин, аминалон, ноотропил или пирацетам в течение 1-2 месяцев.

ЧАСТОТА ОСМОТРОВ педиатром и кардиологом - 1 раз в 3 месяца, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими специалистами - по показаниям.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: АД 2 раза в неделю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ и КИГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 месяцев включает седативные средства, антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы, церебропротекторы, препараты атропинового ряда, витамины, аминокислоты.

Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК - по показаниям. Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков вегето-сосудистой дистонии.