Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания бронхиальная астма

Б ронхиальная астма — хроническое инфекционно- аллергическое заболе­вание дыхательных путей, приводящее к повторяющимся при­ступам удушья.

Альтернативное определение бронхиальной астмы было раз­работано и одобрено рабочей группой по выработке определения бронхиальной астмы на IV Национальном конгрессе по болез­ням органов дыхания.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступами удушья, астматическим статусом или дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, одышка, хрипы). При заболевании возникает обратимая бронхиальная обструкция (бронхоспазм) на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, или других признаков аллергии, сопровождается эозинофилией в крови или в мокроте.

Это определение бронхиальной астмы подтверждает следующее:

• в основе бронхиальной астмы лежит воспаление бронхов, которое может быть аллергическим (воздействие разных групп аллергенов), инфекционным или неврогенным;

• возникновение бронхиальной астмы связано с наследственной предрасположенностью к ней и другим аллергическим заболеваниям;

• течение бронхиальной астмы может проявляться приступами удушья или быть бесприступным;

• бесприступное течение бронхиальной астмы проявляется дыхательным дискомфортом, внелегочными проявлениями аллергии (аллергический ринит, аллергический дерматит, отек Квинке и др.), эозинофилией крови или эозинофилией в мокроте на фоне наследственной предраспо­ложенности к аллергическим заболеваниям;

• для больных бронхиальной астмой характерна полная или частичная обратимость обструкции, наступающая в процессе лечения.

Классификация:

1. По клиническим формам:

• атопическая (аллергическая) бронхиальная астма,

• неатопическая (инфекционнозависимая, от физических усилий, аспириновая) бронхиальная астма.

2. По тяжести течения приступа:

• интермиттирующее течение (приступ удушья реже 1 раза в неделю),

• легкое персистирующее течение (приступы удушья более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день),

• персистирующая астма средней тяжести (ежедневные приступы удушья),

• тяжелая персистирующая астма (постоянные приступы по нескольку раз в день),

• астматический статус.

Клиника:

Основными симптомами бронхиальной астмы являются экспираторная одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Симптомы появляются после контакта с аллергеном ( например, пыльца Alternaria, берёзы, травы и амброзии)

Симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться при лечении препаратами..

Приступ удушья — наиболее типичный симптом астмы.

• Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму.

• Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами.

• Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса.

• Межрёберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально.

• Перкуторно определяется коробочный лёгочный звук, смещение вниз нижних границ лёгких, экскурсия лёгочных полей едва определяется.

• Часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряжённой работой диафрагмы.

• Приступу удушья могут предшествовать предвестники: чихание, кашель, насморк, сыпь, в виде крапивницы,.

• Сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, которая отделяется в конце приступа, после чего появляется облегчение.

• При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно множество свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с выделением мокроты в просвет бронхов и её движением при кашле. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается, и дыхание становится жёстким

• В период обострения отмечаются также цианоз сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Грудная клетка в положении максимального вдоха. В альвеолах остается большое количество воздуха, который не может выдыхаться из-за спазма мелких бронхов. Поэтому при оказании неотложной помощи необходимо обеспечить «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов.

Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни.

В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель, который отмечаются в ночное время, а днем отсутствует. Этот вариант чаще распространён у детей. Важность в диагностике имеет эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, но спазм бронхов отсутствует.

Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным пусковым моментом приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко — во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30—45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, особенно при вдыхании сухого холодного воздуха.

Диагностическим критерием является прекращение приступа после вдыхания бронхолитика. Основной метод диагностики — тест с 8-минутным бегом

Диагностические критерии:

• экспираторная одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке

•  вынужденное положение

• продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами

• коробочный перкуторный звук,

• кашель с небольшим количеством стекловидной мокроты, которая отделяется в конце приступа, после чего появляется облегчение.

• свистящие хрипы, как в фазе вдоха, так и на выдохе,

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Цель: Купирование бронхоспазма.

Ресурсы: карманный ингалятор с бронхолитиком, небулайзер с бронхолитиком, кислородный баллон.

Стерильный материал: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток.

Лекарственные препараты:

• Преднизолон 120-180 мг,

• Гепарин 5000-10000 ЕД,

• Бронхолитики (беротек, беродуал, сальбутамол), 0,9% р-р натрия хлорида.

• Эуфиллин 2,4 % р-р - 10 мл

Алгоритм действий:

1. Успокоить пациента, обеспечить доступ свежего воздуха

2. Помочь принять удобное положение.

3. Расстегнуть стесняющую одежду

4. Применить карманный ингалятор;

5. Применить небулайзер с бронхолитиком (сальбутамол).

6. Подать увлажненный кислород через маску.

7. Ввести в/в медленно эуфиллин 2,4 % р-р - 10 мл. в/в 5-7 мин.

8. Ввести в/в струйно преднизолон 90-120 мг.

9. Ввести в/в капельно 500,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 500,0 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

10. Ввести в/в гепарин 5000-10000 ЕД

11. Постоянно наблюдать за состоянием пациента - пульс, АД, ЧДД, характер отделяемого.

12. Госпитализировать больного в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

13. Транспортировать сидя или лежа на носилках с возвышенным головным концом.