Окс со стойким подъемом сегмента st

Острый коронарный синдром ОКС со стойким подъемом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и требует немедленного проведения реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики.

Оказание неотложной помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

Цель: купировать болевой синдром, восстановление сердечной реперфузии.

Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, кислородный баллон, маска, одеяло стерильные: одноразовые шприцы, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток,

Лекарственные препараты:

• Нитроглицерин 5 мг,

• Изокет-спрей,

• Морфин 1% 1 мл,

• Натрия хлорид 0,9% р-р 10 мл,

• Ацетилсалициловая кислота 0,5 г,

• Клопидогрел 75 мг или 300 мг,

• Актилизе 100 мл.

Алгоритм действия:

1. Нитроглицерин 0,005 г под язык. Если загрудинная боль не купируется повторить с интервалом 3-5 минут 2 раза (всего 3 раза за 9-15 минут)

2. Подача кислорода со скоростью 4-8 л/мин, обеспечить доступ свежего воздуха

3. Морфин 1% 1 мл + 9 мл физраствора в/в дробно по 2-3 мл (болюсно) до полного купирования боли.

4. Аспирин разжевать 300-500 мг и запить водой.

5. Клопидогрель 600 мг до 75 лет, после 75 лет - 75 мг.

6. Тромболизис: альтеплаза (актилизе) желательно начать введение до 6 часов от начала болевого приступа,( разрешается до 12 часов) .

Первая доза -15 мл в/в струйно,

Вторая доза - 50 мл в/в кап в течение 30минут,

Третья доза - 35 мг в течение 1 часа.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов. Чаще всего он развивается как осложнение инфаркта миокарда, реже миокардита или отравления кардиотоксическими субстанциями. При выраженной недостаточности сократительной способности левого желудочка

может развиться отек легких

Классификация:

Формы кардиогенного шока

Классификация кардиогенного шока основана на выделении степеней тяжести

(I, II, III – в зависимости от клиники, ЧСС, уровня АД, диуреза, длительности шока) и видов гипотензивного синдрома, которые можно представить следующим образом:

• Рефлекторный шок (синдром гипотензии - брадикардии), который развивается на фоне сильных болевых ощущений, некоторые специалисты собственно шоком не считают, поскольку он легко купируется эффективными методами, а в основе падения артериального давления лежат рефлекторные влияния пораженного участка миокарда;

• Аритмический шок, при котором артериальная гипотензия обусловлена малым сердечным выбросом и связана с бради - или тахиаритмией. Аритмический шок представлен двумя формами: преобладающей тахисистолической и особенно неблагоприятной — брадисистолической, возникающей на фоне антриовентрикулярной блокады (АВ) в раннем периоде ИМ;

• Истинный кардиогенный шок, дающий летальность около 100%, так как механизмы его развития приводят к необратимым изменениям, несовместимым с жизнью;

• Ареактивный шок по патогенезу является аналогом истинного кардиогенного шока, но несколько отличается большей выраженностью патогенетических факторов, а, следовательно, и особой тяжестью течения;

• Шок из-за разрыва миокарда, который сопровождается рефлекторным падением АД, тампонадой сердца (кровь изливается в полость перикарда и создает препятствия сердечным сокращениям), перегрузкой левых отделов сердца и падением сократительной функции сердечной мышцы.

Клиника:

 

Таким образом, можно выделить общепринятые клинические критерии шока при инфаркте миокарда и представить их в следующем виде:

1. Снижение систолического артериального давления ниже допустимого уровня 80 мм рт. ст. (для страдающих артериальной гипертензией – ниже 90 мм рт. ст.);

2. Диурез менее 20 мл/ч (олигурия);

3. Бледность кожных покровов;

4. Потеря сознания.

Однако о тяжести состояния пациента, у которого развился кардиогенный шок, можно судить скорее по длительности шока и реакции больного на введение прессорных аминов, чем по уровню артериальной гипотензии. Если длительность шокового состояния превышает 5-6 часов, не купируется лекарственными препаратами, а сам шок сочетается с аритмиями и отеком легких, такой шок называют ареактивным.

Клиника:

Клинически при всех видах кардиогенных шоков отмечаются следующие признаки: типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ (см. выше), спутанное сознание, адинамия, кожные покровы серовато-бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия, значительная гипотония в сочетании с уменьшением пульсового давления. Отмечается олигоанурия. Лабораторным подтверждением ОИМ является характерная динамика специфических ферментов (трансаминазы, лактат-дегидрогеназы «ЛДГ», креатинфосфокиназы «КФК» и др.).

Диагностические критерии

• Головокружение, “туман перед глазами”, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, загрудинные боли, удушье.

• Серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа, акроцианоз

• Спавшиеся вены

• Холодные кисти и стопы

• Нарушения сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение

• Олигурия (снижение диуреза менее 20 мм/ час, при тяжелом течении - анурия)

• Снижение систолического артериального давления менее 90 – 80 мм рт.ст.

• Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже.

• Перкуторно: расширение левой границы сердца

• при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (симптом выраженной левожелудочковой недостаточности).

• Дыхание поверхностное, учащенное.