Клинические варианты
Вульгарные бородавки (common warts) обусловлены ВПЧ 1-4, 7, 10, 26, 27, 29, 41, 48, 57, 60, 63, 65, 75, 78, передаются контактно-бытовым путем. Они представляют собой эпидермально-дермальные папулы серо-бурого цвета с характерными сосочковыми разрастаниями с ороговением. Могут располагаться на различных участках кожи, но чаще локализуются в области пальцев рук и на тыльной поверхности кистей. Обычные (вульгарные) бородавки составляют до 71% всех кожных бородавок и особенно часто (до 20%) встречаются у детей школьного возраста, причем у девочек их выявляют чаще, чем у мальчиков (Беляев В.В., Мясников Л.Л., 2012).
Ладонно-подошвенные бородавки (plantare warts) обусловлены ВПЧ 1, 2, 4 типов. ВПЧ 1 типа вызывает глубокую гиперкератотическую разновидность в виде плотных, округлых гиперкератотических образований или кратеровидных углублений, на дне которых различают папилломатозные выросты, при этом пациента может беспокоить болезненность. ВПЧ 2, 4 типов вызывает поверхностную мозаичную разновидность ладонно-подошвеных бородавок. Они существуют длительное время в виде диффузных очагов гиперкератоза, чаще выявляются в области переднего свода стопы с переходом на межпальцевые промежутки, субъективно они не доставляют беспокойства пациентам (Кунгуров Н.В., Кузнецова Ю.Н., Горбунов А.П., Толстая А.И., 2011).
Плоские бородавки (plane warts) обусловлены ВПЧ 3, 5, 10, 28, 49 типов. Они наиболее часто локализуются на лице и тыльной поверхности кистей, возникают чаще всего в подростковом возрасте и представляют собой узелки до 305 мм в диаметре с плоской поверхностью (Юнусова Е.И., Юсупова Л.А., Мавлютова Г.И., Гараева З.Ш., 2016).
Бородавчатая эпидермодисплазия (Epidermodysplasia Verruciformis) представляет собой множественные полиморфные плоские папулы от цвета неизменной кожи до желтовато-бурого с умеренно-выраженной бородавчатой поверхностью, которые располагаются группами или линейно, обычно в местах травм и расчесов кожи. Чаще всего она возникает в юношеском возрасте. Излюбленной локализацией при этом заболевании является кожа лица, туловища, конечностей. Считается, что предрасполагающим фактором является наследственность. Различают две группы эпидермодисплазии: ассоциированная с ВПЧ высокого онкогенного риска, которая может трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи, и эпидермодисплазия с низким онкогенным риском обусловлена ВПЧ 14, 20, 21, 25 типов, которые выявляются при доброкачественных поражениях кожи (Нарвская О.В., 2011).
ВПЧ 6, 11 типов может вызывать ларингеальный папилломатоз. Частое инфицирование при этом отмечается во время беременности и родов. Также обсуждается возможность инфицирования при орально-генитальных контактах. При клиническом осмотре пациентов с ларингеальным папилломатозом выявляют осиплость голоса и затруднение глотания (Ибишев Х.С., Коган М.И., 2012).
Папилломавирусная инфекция приводит к развитию хронической инфекции шейки матки, реже – вульвы и влагалища. Наиболее часто она протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как эндоцервицит, вульвовагинит, псевдоэрозия шейки матки (Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2006). Отмечается закономерное сочетание ВПЧ-инфекции с другими заболеваниями, передающимися половым путем, – сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом (Блатоваю О.Л., Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д., Михалева О.В., Куделькина С.Ю., 2011). Самыми частыми жалобами пациентов являются зуд и жжение в области гениталий, наличие выделений, дизурические явления, диспареуния. Однако наличие бактериальных и вирусных инфекций области гениталий затрудняет клиническую диагностику ВПЧ-инфекции. Жалобы при этих инфекциях непатогномоничны и сходны для всех инфекций, передаваемых половым путем (Комиссарова О.Н., 2011).
Специфическими для ВПЧ-инфекции симптомами являются кондиломатоз вульвы, кондиломатоз влагалища, кондиломатоз шейки матки (Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2006).
Клинические проявления папилломавирусной инфекции гениталий крайне разнообразны. В настоящее время их подразделяют на аногенитальные бородавки, остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) кондиломы с эндофитным ростом (Юнусова Е.И., Данилова О.В., Гизатуллина Р.Д., 2016). Последний вариант (синоним «субклиническая ВПЧ-инфекция») является наиболее сложным в диагностическом плане, так как отсутствуют выраженные микроскопические изменения эпителия. Своеобразным вариантом остроконечных кондилом является бовеноидный папулез и гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (гигантская кондилома развивается на фоне снижения клеточного иммунитета). Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих «петушиные гребни» или «цветную капусту». Генитальные кондиломы локализуются, в основном, в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы (Комиссарова О.Н., 2011). У мужчин остроконечные кондиломы располагаются в области крайней плоти, на головке полового члена, в перианальной области, реже эндоуретрально (Ибишев Х.С., Коган М.И., 2012). Инкубационный период заболевания колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем 3-6 месяцев).
Вирусные папилломы имеют цвет нормальной кожи. В отличие от папиллом – доброкачественных опухолей кожи, данная разновидность папиллом исчезает и вновь возникает. Причем выраженность клинических проявлений в определенной степени зависит от состояния общей толерантности и выраженности специфического вирусного иммунного ответа (Нарвская О.В., 2011).
В последние годы отмечен рост заболеваемости злокачественными болезнями половых органов у мужчин, при этом доказана связь с папилломавирусной инфекцией. Однако распространенность папилломавирусной инфекции среди мужчин в отличие от таковой у женщин оценить сложнее в силу отсутствия масштабных скрининговых исследований (Роговская С.И., 2010).
Более 60% плоскоклеточного рака полового члена имеет четкую связь с папилломавирусной инфекцией. Общая распространенность ВПЧ ДНК при плоскоклеточном раке полового члена обнаружена в 42,2% случаев. ВПЧ высокого онкогенного риска были выявлены в 81,5% случаев, а ВПЧ 16 типа является наиболее распространенным типом (Ибишев Х.С., Коган М.И., 2012).
Папилломавирусная инфекция может быть клинически выраженной (видимая невооруженным глазом), протекать субклинически (невидимая невооруженным глазом, бессимптомная, выявляемая только при кольпоскопии, гистологическом или цитологическом исследовании) или быть латентной (при отсутствии клинических, морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ). При клинической и субклинической инфекции имеются резко или слабо выраженные изменения эпителиальных клеток. В мазках с поверхности эпителия обнаруживаются измененные клетки – койлоциты. Это увеличенные в размерах вакуолизированные клетки со светлой цитоплазмой и перинуклеарным светлым ободком в виде нимба. Ядра клеток пикнотичны, гиперхроматичны. Присутствуют двух- и многоядерные клетки. При микроскопии гистологических препаратов отчетливо видно утолщение эпителия, акантоз, гиперхроматоз и папилломатоз. Доброкачественное течение ВПЧ-инфекции сопровождается небольшим количеством койлоцитов, увеличение ядер в койлоцитах минимально или отсутствует, митозы нормальны (Нарвская О.В., 2011).
При опухолевой трансформации, например, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии, видно атипичное созревание клеток, койлоцитоз обнаруживается в верхней трети эпителия, нередко с очаговым его распространением. Имеет место полиморфизм ядер, увеличенное количество митозов и атипичные митозы (Роговская С.И., 2010).