Опухоли костей

Лучевые методы диагностики - рентгенография, МРТ, КТ и сцинтиграфия скелета - играют важнейшую роль в диагностике и стадировании опухолей костей.

Выделяют первичные опухоли остеогенного происхождения доброкачественной природы: остеома, остеоид-остеома, остеоблас- токластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др., и злокачественные, из которых чаще всего встречаются остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома и хордома. Встречаются также первичные опухоли

скелета неостеогенного происхождения. К доброкачественным неостеогенным опухолям относятся гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, а к злокачественным - опухоль Юинга (часто встречается у детей), ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома.

Для доброкачественных опухолей характерны четкая граница между образованием и здоровой костью, медленный рост, отсут- ствие инвазии и метастазирования. Для злокачественных опухолей характерны инфильтративный рост, отсутствие четких границ, реакция надкостницы (периостит), метастазирование. 

Требования, предъявляемые к радиофармпрепаратам (РФП)

Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется разрешенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью химическое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид.

Основные требования, предъявляемые к РФП:

- низкая радиотоксичность, от которой зависит лучевая нагрузка на пациента и персонал;

- относительно короткий период полураспада;

- удобный для регистрации γ-излучения энергетический спектр;

- соответствующие биологические свойства, определяющие участие в метаболизме и позволяющие решать конкретные диагностические задачи;

- соответствующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выводится из организма.

Лучевая диагностика туберкулеза легких.

различают следующие формы туберкулеза легких: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу болезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность терапии.

Первичный туберкулезный комплекс — очагацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определяются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обусловлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Туберкулез внутригрудных лимфатических уз-лов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет- ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцирован ности их тени . В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические узлы.

Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множественными мельчайшими однотипными очагами.

узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтрации. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения. Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминированный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем. При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных полях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже- на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. III.42). Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным рассасыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей Очаги разнообразны по ве- личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких. Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа раз- личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного периода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протяженность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это округлый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соответствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация легочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит:

«сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В благоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто- му перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему. Казеозная пневмония принадлежит к тяжелым формам туберкулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием по- лостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных к слиянию и распаду (рис. III.44). Туберкулема легких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ- лой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы- деляются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер- кулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже). Кавернозный туберкулез легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза.

рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при- цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен- ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен- ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень- шена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча- гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль- ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

Основные методики лучевого исследования органов мочевыделения.

Показаниями к проведению экскреторной урографин являются:

- наличие обструктивных уропатий или подозрение на них;

- травматические повреждения почек;

- аномалии количества, положения и взаиморасположения почек или подозрение на данную патологию

Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются:

- возраст ребенка менее 2 нед из-за низкой концентрационной способности почек;

- систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.;

- почечная недостаточность;

- аллергические реакции на контрастные препараты.

При цистографии контрастный препарат вводят по катетеру в мочевой пузырь, выполняют рентгеновский снимок при наполненном мочевом пузыре, а затем во время микции.

Показанием к цистографии является подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В настоящее время именно микционная цистография является золотым стандартом в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. Противопоказанием к выполнению цистографии является острый воспалительный процесс в почках и МВП, а также травма уретры.

В сложных урологических ситуациях, особенно при наличии стом и дренажей, проводят специальные методы исследования с введением контрастных препаратов в различные участки МВП: антеградная пие- лография, ретроградная пиелография и пр.

Высокотехнологичные методы (КТ, МРТ) применяются редко, в основном при онкологической патологии.

ПОНЯТИЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОМ ПЕРИОДЕ ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ(ЭПП). КРИТИЧЕСКИЕ ОРГАНЫ

ЭПП-время, в течение, которого ативность РФП введенного в оргнанизм, уменьшается в два раза за счет физического распада радионуклида в РФП, так и за счет биологического выведения РПФ из организма.

Критическими называют органы, в которых избирательно накапливается данный РПФ, создающий в них наибольшую, по сравнению с другими органами, лучевую нагрузку.

Лучевая диагностика рака легкого.

Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долевого или главного бронха. Малейшее сужение бронха, неровность его кон- туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе. При преимущественно экзобронхиальном росте опухоли и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при перибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном πерибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составлен- ный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и со- провождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета до- левого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинтиграфии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ате- лектаз сегмента, доли или всего легкого Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком. Его особенности следующие: 1) небольшая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Из- вестковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев перифе- рического рака.

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком . Его особенности следующие: 1) не- большая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Известковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев периферического рака. По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на линейных и компьютерных томограммах. Характерны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднород- ная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех маленьких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на снимках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту ). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхности и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полости (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАДИОНУКЛИДНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

1-женщинам в период беременности, 2-кормящим матерям, 3-детям до 1 г. Необходимо также учесть предшествующие лучевые нагрузки,особенно на критические органы.

Плевриты.

Плевриты В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл «смазочной» жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется. Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. При этом пациент должен находиться в положении лежа на больном боку: тогда жидкость будет скапливаться в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где ее и определяют. Таким же способом выявляют малое количество свободной плевраль- ной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении больно- го на боку (латерография) на выдохе . При дальнейшем накоплении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда.

Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах, произведенных в прямой проекции при вертикальном положении пациента, обусловливает интенсивную тень в нижненаружном отделе легочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторонами примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от бокового отдела грудной клетки по направлению к диафрагме (рис. 111.54). Верхняя граница нерезкая, так как слой жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и интенсивность те- ни увеличиваются. При нахождении верхней границы выпота на уровне бокового отдела тела V ребра его количество равно в среднем 1 л, на уровне IV ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л. Чем больше выпот, тем больше органы средостения оттесняются в противоположную сторону.

При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдельные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаянные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются местом осумкования жидкости — около ребер (костальный выпот), между диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения (медиастинальный), в междолевой щели (междолевой).