Фармакологическое лечение

Фармакотерапия является главным методом лечения пациентов с СДВГ (Pary et al., 2002), и её использование на взрослых увеличивается. Castle, Aubert, Khalid & Epstein (2007) рассмотрели тенденции в использовании медикаментов для лечения СДВГ и обнаружили, что 0.8% взрослых используют медикаменты для лечения СДВГ. Более того, распространенность этого вида лечения сильно возросла за пятилетний период исследования (2000–2005 гг.), прирост составил в среднем 15.3% за год. Польза фармакотерапии твердо установлена для детей с СДВГ, но не для взрослых (Wilens, 2003). Wilens (2003) в своем обзоре литературы по использованию фармакотерапии СДВГ у взрослых выделяет 15 исследований эффективности стимуляторов и 28 исследований эффективности нестимулирующих препаратов.

Стимуляторы. Стимуляторы чаще всего выбираются для лечения СДВГ (Spencer et al., 1996). Считается, что механизм действия стимуляторов основан на выделении норадранелина и дофамина (Pary et al., 1996). Контролируемые исследования на взрослых с СДВГ показывают действенность (response rates) в 25% –78% случаев для гидрохлорида метилфенидата (Biederman et al., 2006; Mattes, Boswell & Oliver, 1984; Spencer et al., 1995; Spencer et al. 2005) и 54% - 70% случаев для амфетамина (Horrigan & Barnhill, 2000; Paterson, Douglas, Hallmayer & Zyron, 1999; Spencer et al. 2001). Плацебо для взрослых эффективно в 10% случаев.

Хотя стимуляторы эффективны для взрослых с СДВГ, по оценкам как минимум 30% людей либо не испытывают их воздействия, либо не могут переносить стимуляторы (Barkley, 1977; Gittleman, 1980; Spencer et al. 1996). Кроме того, использование симуляторов связано с рядом недостатков. Во-первых, это запрещенные препараты, что может привести как к злоупотреблениям так и к перерывам в лечении. К тому же, перепады настроения, часто сопровождающие СДВГ, могут оказать влияние на восприимчивость к стимулирующим препаратам (Barkley, 2006). В частности, стимуляторы показывают низкую эффективность при сопутствующей маниакальной симптоматике, усугубляя эмоциональную нестабильность (Biederman et al., 1999). В таких случаях, врачам необходимо обращаться к другим классам препаратов для лечения этого расстройства.

Антидепрессанты. Антидепрессанты зарекомендовали себя как эффективное средство лечения СДВГ у взрослых. Большинство исследований посвящено эффективности норадренергических составов bupropion, venlafaxine, дезипрамин и atomoxetine. Bupropion – это атипичный антидепрессант aminoketone класса. Считается, что он обладает свойствами и протагониста непрямого допамина и норадренергетическими свойствами (Barkley, 2006). Venlafaxine также атипичный антидепрессант. Считается, что он обладает и серотонинергическими и норадренергическими свойствами. Дезипрамин – это трициклический антидепрессант. Полагают, что он действует на восстановление циркуляции (reuptake) норадреналина и допамина (Barkley, 2006). Наконец, atomoxetine относится к новому классу соединений, обладающих специфическим действием подавления циркуляции норадреналина.

Maidment (2003) провел обзор литературы об эффективности антидепрессантов для лечения СДВГ. Он заключает, что, из тех препаратов, которые прошли контролируемые испытания, больше всего свидетельств в пользу применения дезипрамина, чуть меньше – atomoxetine. Показано, что дезипрамин дает клинически и статистически значимые улучшения в симптомах СДВГ (Wilens, Biederman, Mick & Spencer, 1995; Wilens et al. 1996), как и atomoxetine (Adlwr, Spencer, Milton, Moore & Michelson, 2005; Michelson et al., 2003; Spencer et al., 1998). Исследования действия bupropion показвали улучшение симптомов СДВГ (Kuperman et al., 2001; Wilens & Reimherr, 1990; Wilens et al., 2001), хотя его эффективность остается недоказанной (Maidment, 2003). Наконец, исходные данные по venlafaxine дают основания полагать, что действие этого антидепрессанта связано со значительными улучшениями (Adler, Resnick, Kuntz & Devinsky, 1995; Findling, Schwartz, Flannery & Manos, 1998; Hedges, Reimherr, Rogers, Strong & Wender, 1995; Reimherr, Rogers & Strong, 1995). Тем не менее, эти данные получены в исследованиях с «открытым ярлыком», и необходимы контролируемые исследования, чтобы подтвердить результаты.

Гипотензивные вещества. Гипотензивные вещества, такие как клофелин и guanfacine, исследовались при лечении детей с СДВГ; тем не менее, существует мало исследований эффективности этих протагонистов бета-адренолитиков на взрослых. Считается, что эти препараты снижают выброс норадреналина, повышают оборот дофамина и снижают уровень серотонина в крови (Barkley, 2004). Одно контролируемое исследование эффективности guanfacine показало значимое снижение выраженности симптомов СДВГ у взрослых по сравнению с плацебо (Taylor & Russo, 2001). Протагонисты бета-адренолитиков, такие как propanolol, также подвергались исследованию, и предварительные данные позволяют предположить, что они также могут быть полезны при лечении взрослых с СДВГ (Mattes, 1986; Ratey, Greenberg & Linden, 1991). Тем не менее, необходимо больше исследований, чтобы сделать твердое заключение.

Подверженность воздействию препаратов (Medical adherence). Для детей, отмечается различная подверженность действию разных препаратов, оценки варьируются от 35% до 100% (Hack & Crow, 2001). Исследования подверженности (compliance) взрослых действию препаратов позволяют предположить, что взрослые подвержены действию препарата некоторое время (около 2 месяцев), а затем его действие начинает ослабевать (Perwien, Hall, Swensen & Swindle, 2004). В других исследованиях (Safren, Duran, Yovel, Perlman & Sprich, 2007) обнаружилось, что подверженность воздействию преперетов значимо и положительно коррелирует с тяжестью симптомов СДВГ.