М. А. Дэвидсон

СДВГ у взрослых: обзор литературы^*

Цель: СДВГ представляет существенную трудность для взрослых. Цели настоящего обзора следующие: а) критически рассмотреть существующие знания о СДВГ у взрослых; б) обеспечить специалистов, занятых в клинической практике, полезной информацией о выявлении, диагностике и лечении.

Метод: был проведен поиск по системам psycINFO и Medline, а также спискам литературы найденных книг и статей для получения дополнительных релевантных ссылок.

Результаты/заключение: Валидная и надежная процедура диагностики должна быть всесторонней и включать использование оценочных шкал симптомов, клинического интервью, нейропсихологического тестирования, а также подтверждений отчетов самих пациантов. Необходимо выделять особые диагностические критерии, более чувствительные и специфичные для взрослых. В лечении наиболее эмпирически обоснованы фармакологические интервенции, — стимуляторы, метилфенидат и амфетамин, а также антидепрессанты, дезипрамин и атомоксетин, имеют наивысшие показатели эффективности. Научные исследования о психосоциальных методах лечения отсутствуют, однако предварительные данные говорят в пользу комбинации когнитивной бихевиоральной терапии (cognitive behavioral therapy) и медикаментозного лечения.

Ключевые слова: Синдром дефицита внимания и гиперактивности, выявление СДВГ у взрослых, лечение СДВГ у взрослых, вопросы диагностики.

СДВГ – это расстройство, выражающееся в констелляции симптомов, включая невнимательность, импульсивность и гиперактивность. СДВГ хорошо изучен на детском контингенте, однако гораздо меньше известно об этом расстройстве у взрослых. Задача данной статьи – критически рассмотреть имеющиеся знания о выявлении и лечении СДВГ у взрослых, с целью выявить лучшие методы выявления и лечения. Для этого, в данной работе рассмотрен ряд вопросов, поднимающихся в литературе, включая оценку распространенности синдрома, вопросы диагностики и выявления, сопутствующие заболевания и психосоциальное воздействие, валидность выявления, лечения и его эффективности. Даны рекомендации по реализации обоснованного подхода к взрослым пациентам в клинической практике. Поиск материала, для включения в данную статью, осуществлялся по публикациям с 1980 по 2007 гг, в системах psycINFO и Medline по ключевым словам "СДВГ" и "синдром дефицита внимания и гиперактивности" вместе со словом "взрослый". Также просматривался список литературы найденных публикаций для поиска дополнительных ссылок. Было найдено примерно 2 500 ссылко, из которых 130 включены в данный обзор.

Распространенность

По оценкам Американской психиатрической ассоциации (APA, 2000) от 3% до 7% детей школьного возраста страдает СДВГ. Когда-то СДВГ считали детской болезнью, которая обычно проходит к подростковому возрасту и не бывает у взрослых (Ross & Ross, 1976). Однако, сейчас есть точные доказательства того, что симптомы СДВГ наблюдаются как на протяжении подросткового возраста, так и у взрослых (см. напр. Barkley, Fischer, Smallish & Fletcher, 2002). Распространенность СДВГ среди взрослых, по расчетам, колеблется между 4% и 5% (Kessler et al., 2005; Murphy & Barkley, 1996b).

Хотя установлено, что дети с СДВГ могут становится взрослыми с СДВГ, определить процент такой устойчивости симптомов (persistence) затруднительно. Было проведено очень мало лонгитюдных исследований выборок детей с СДВГ до взрослого состояния. Из них всего четыре сохранили более 50% выборки к концу исследования (Barkley, Fischer et al., 2002; Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990; Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy & LaPadula, 1998; Rasmussen & Gillberg, 2001; G. Weiss & Hechtman, 1993). Результаты этих четырех исследований сопоставлены в отношении сохранения симптомов. Вайсс и Хечтман (1993) проводили лонгитюдное наблюдение за гиперактивными детьми. После 15 лет наблюдения (М= 25 лет), 66% изначальной выборки гиперактиных детей сообщали о наличии хотя бы одного симптома СДВГ, против 7% в контрольной группе. К тому же, у 36% гиперактивной выборки был выявлен умеренный или серьезный уровень проявления симптомов гиперактивности, импульсивности и невнимательности, в сравнении с 2% в контрольной группе. Расмуссен и Гиллберг (2001) получили похожие результаты: из пробандов, 49% сообщали о заметных симптомах СДВГв возрасте 22 лет, в сравнении с 9% в контрольной группе.

Рассмотренные выше исследования были ограничены тем фактом, что формальный диагностический критерий не был использовани ни в одной контрольной точке исследования. Мануцца с коллегами (1998) исправили этот методологический просчет, и в своем исследовании двух когорт детей с СДВГ использовали для диагностики расстройства критерий из третьего издания Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). Авторы обнаружили, что 40% первой когорты и 43% второй соответствовали критерию DSM-III для СДВГ в подростковом возрасте (М=18 лет), против 3% и 4% в контрольных групп. Однако, при последующем обследовании уже во взрослом возрасте (М = 26 лет), показатели по СДВГ у пробандов снизились до 8% и 4% соответственно. Баркли (Barkley, 2006) предположил, что такие, относительно низкие подсчеты сохранения симптомов, отчасти объясняются строгим критерием отбора испытуемых в группу по показателям агрессивности и антисоциального поведения. Наконец, в четвертом исследовании, Баркли, Фишер и др. (2002), оценивали гиперактивных детей и контрольную группу в возрасте от 19 до 25 лет, используя формальный диагностический критерий. Согласно самоотчетам, СДВГ встречался редко в обеих группах (5% и 0% соответственно) во время повторных наблюдений. Однако, уровень СДВГ был существенно выше, если использовались отчеты родителей (46% и 1,4%) соответственно).

Эти четыре лонгитюдных исследования демонстрируют значительные различия в уровнях устойчивости симптоов СДВГ во взрослом возрасте. Такие различия, вероятно, вызваны множеством причин, включая вариации критерия, использовавшегося для диагностики (Riccio et al., 2005). Были разными критерии отбора, источники информации, по ходу исследования происходило изменение источников информации и диагностических критериев (обзор см. у Barkley, 2006).Такми образом, из-за этих проблем и проблем подвижного диагностического критерия, подсчитать процент взрослых, всё ещё страдающих СДВГ довольно сложно.

Вопросы диагностики

Использование критериев из DSM-IV для взрослых

Всесторонние психометрические исследования предоставили достаточные эмпирические основания для установления пороговых проявлений симптомов для того, чтобы поставить диагноз СДВГ у детей (Leahey et al., 1994), и существует общепризнанное согласие, что СДВГ может быть надежно диагностирован с использованием этих формальных критериев. Надежность диагностики СДВГ у взрослых, тем не менее, остается гораздо менее очевидной (Riccio et al., 2005) и продолжает быть ареной споров в литературе (Faraone, Biederman & Feighner, 2000).

Диагностируя СДВГ (ADHD) у взрослых, клиницисты и исследователи в Северной Америке чаще всего используют критерии, изложенные в четвертом переработанном текстовом издании DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000). В нем различаются три подтипа СДВГ: СДВГ смешанного типа ADHD-C (СДВГ-С; симптомы невнимания + гиперактивности-импульсивности), СДВГ преимущественно невнимательного типа ADHD-I (СДВГ-I) и СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа ADHD-H (СДВГ-Н). Среди взрослых с СДВГ подтип СДВГ-I (ADHD-I) диагностируется наиболее часто (Erk, 2000).

Использование критериев DSM-IV для диагностики СДВГ у взрослых подвергалось критике. Баркли (Barkley, 1998) предполагает, что использование существующих критериев СДВГ не учитывает аспект развития (not developmentally sensitive). Критерии DSM-IV для СДВГ были разработаны для детей и отобраны, основываясь на исследованиях, выполненных на детях (Riccio et al., 2005), исследований по валидизации критериев СДВГ на взрослом контингенте не проводилось (Belendiuk, Clarke, Chronis & Raggi, 2007). Предполагается, что список симптомов DSM-IV может быть составлен с использованием слов, неподходящих для взрослых, а диагностические пороги слишком строги или ограничены в применении к взрослым (Heiligenstein, Conyers, Berns & Smith, 1998). Кроме того, такие симптомы как прокрастинация (procrastination), сильная реакция на фрустрацию, слабая мотивация, бессонница и сложности управления временем являются распространенными жалобами взрослых с СДВГ, но не включены в DSM-IV. Наконец, симптомы СДВГ могут оказывать разное влияние на детей и взрослых, для которых эти симптомы нарушают больше сфер жизни (матримониальные и семейные отношения, профессиональная сфера и пр.).

В самом деле, лонгитюдные исследования показывают существенное влияние процессов развития на симптомы СДВГ. В общем оказывается, что симптомы СДВГ со временем спадают: данные (prospectively derived data), основанные на клинических и эпидемиологических пробах детей, подростков и юношей демонстрируют угасание симптомов СДВГ со временем (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995; Heiligenstein et al., 1998; Levy, Hay, McStephen, Wood & Waldman, 1997; Millstein, Wilens, Biederman & Spencer, 1997; National Academy for the Advancement of ADHD Care, 2003). В частности, оказалось, что симптомы гиперактивности-импульсивности спадают с возрастом сильнее, в то время как симптомы невнимания имеют тенденцию к сохранению (Achenbach, Howell, McConaughy & Stranger, 1995; Hart et al., 1995). Кроме того, исследования взрослых с СДВГ предполагают, что наиболее сильные симптомы относятся к невниманию, а не к гиперактивности-импульсивности (Murphy & Barkley, 1996a). Более того, Миллстейн и др (Millstein et al., 1997) обнаружили, что симптомы гиперактивности и импульсивности снимаются, когда человек достигает зрелости, в то время как невнимание остается значимым клиническим признаком более чем у 90% взрослых, обращавшихся в клинику.

Смягчение симптомов СДВГ со временем может говорить о действительной ремиссии симптомов, однако может отражать и проблему измерения: снижение чувствительности критериев симптоматики СДВГ с возрастом. Если это так, то использование в любом возрасте одних и тех же порогов для определения отклонения будет приводить к сокращению количества диагностируемых случаев среди индивидов старшего возраста (Faraone et al., 2000), а людям с СДВГ все сложнее соответствовать критериям расстройства по мере взросления. Хайлигенстейн с соавторами (Heiligenstein et al. 1998) специально занялись этим вопросом, определив порог для определения СДВГ специфичный для студентов колледжа. Сначала, авторы определили число диагнозов СДВГ по DSM-IV, обнаружив, что 4% соответствуют критериям. Затем СДВГ определили как отклонение от нормы: студентов определяли как страдающих СДВГ если их суммарный балл по количеству симптомов выходил за 93-й процентиль (+1,5 SD) выборки. Такое определение увеличило распространение СДВГ до 11%, а студенты, соответствующие этому критерию демонстрировали значимые клинические симптомы.

В своем перспективном исследовании (prospective study) Баркли и Фишер с соавторами (Barkley, Fischer et al., 2002) определяли СДВГ с использованием как критериев DSM-III так и критерия с учетом развития (Developmentally referenced criterion, DRC, 98-й процентиль, +2 SD). Используя критерия DSM-III, интервью с родителями показали уровень СДВГ в 42%. Использование критерия DRC привело к росту этого показателя до 66%. По сравнению с контрольной группой, группа, диагностированная по критерию DRC показала себя хуже по ряду измерений, включая GPA, показатели успеваемости, рейтинги профессиональной успешности и симптомов СДВГ на работе.

Мэрфи и Баркли (Murphy & Barkley 1996b) рассматривали распространенность симптомов СДВГ у взрослых и пришли к выводу, что порог в шесть из девяти симптомов гиперактивности- импульсивности и шесть из девяти симптомов невнимания, рекомендованный в DSM-IV является статистически экстремальным для взрослой популяции. В их выборке взрослых, этот порог попадал примерно на 2,5–3 стандартных отклонения от среднего (>99-го процентиля) для большинства существующих рейтингов поведения при СДВГ. Согласно Мэрфи и Баркли, этот уровень статистического отклонения гораздо выше того, который необходим для получения диагноза СДВГ у детей и поддерживают использование для взрослых критерия DRC. В их исследовании, порог в четыре из шести симптомов невнимания и пять из шести симптомов гиперактивности является достаточным для выделения среди взрослых в возрасте 17–29 лет девиантной группы на уровне 93-го процентиля (+ 1,5 SD), в соответствии с критерием, используемом в исследованиях по детскому СДВГ. Очевидно, что результаты Хейлигентсейна с соавторами (Heiligenstein et al. 1998), Баркли и Фишера с соавторами (Barkley, Fischer et al., 2002) и Мэрфи и Баркли (Murphy & Barkley 1996b) согласованно предполагают, что пороговый критерий DSM-IV может быть слишком строгим для диагностики взрослых.

Учитывая критику диагностических критериев СДВГ у взрослых и недавние исследовательские открытия, указывающие на пользу DRC, может быть полезным пересмотреть способ постановки диагноза СДВГ с критериального (criterion-referenced) на нормативный (norm-referenced) (Barkley, 2006; Faraone et al., 2000). Хотя нормативный критерий может оказаться валидным методом диагностики, необходимы дальнейшие исследования. Подобное изменение в диагностическом процессе будет иметь значимые последствия для клинической практики, поэтому всесторонние эмпирические исследования абсолютно необходимы.