«Астана медицина университеті» АҚ

Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы

Ауру тарихы

Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс оң жақтық полисегментарлы

пневмония, орташа ауыр дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздігі I дәреже.

Орындаған: Тоқшекенова Б.С

681 топ интерні;

Тексерген: Абдахина Б.Б.

Астана 2017

I. Паспорттық бөлім

Науқастың аты-жөні: Каипов Саят Муттирахимович

Туған жылы, айы, күні: 09.06.1990 ж. 26 жаста

Жынысы: еркек

Білімі: орта

Жұмыс орны: ГЭСТ портмэн

Мекен-жайы: Астана қаласы, Қоянды 220

Ауруханаға түскен күні: 24.03.2017ж.

II. Науқастың шағымдары

- Дене температурасының жоғарылауы – 40 градусқа дейін;

- Кеуде клеткасындағы ауырсыну. Орналасуы: кеуде сарайының оң жақтың төменгі бөлігі;

- Терең дем алған кезде, жөтелгенде күшейеді.

- Ентікпе: физикалық жүктемеден соң пайда болады, ұзақтығы 3-4 минут, экспираторлы типті.

- Жөтел және оның ерекшеліктері: үздіксіз, аз мөлшерде қақырықтың бөлінуімен, қақырық түсі сарғыш, қақырықтың түсу уақыты түнгі уақытта көрініс беруімен сипатталады.

- Құсу, жүрек айну, іш өту. Құсу 2 рет болды, тамақтанумен байланыссыз, пациенттің айтуы бойынша құсудан соң жеңілдік пайда болды. Науқастың үлкен дәреті сұйық сипатта, күніне 2-3 рет болған.

- Әлсіздік, шаршағыштық, бас ауруы.

- Тәбетінің болмауы

III. Қазіргі ауру тарихы

Науқас 21.03.2017ж. бастап өзін нашар сезіне бастаған. Кешке жұмыстан келген соң әлсіздік, бас ауруы, құсу болған. Кейін дене температурасының жоғарылауы 40 градусқа дейін, құрғақ жөтел, кеуде сарайының ауырсыну сезімі қосылған. Шағымдарын суық тиюмен байланыстырады. Медициналық көмекке жүгінбеген, үйінде парацетамол, мукалтин, ринза қабылдаған. 24.03.2017ж. күні жағдайының жақсармауы мен жөтел, кеуде сарайының ауырсыну сезімінің күшею, ентікпенің пайда болу себебінен жедел жәрдем шақырып, «орталық темір жол ауруханасы» АҚ пульмонология бөлімшесіне жатқызылған.

IV. Науқастың өмір тарихы

Науқас 1990 жылы Астана қаласында туылған.

Әлеуметтік – тұрмыс жағдайы: отбасында төртінші бала болып дүниеге

келген, 7 жасынан оқи бастады.

Әскери қызмет: өтемеген

Жанұялық жағдайы және жыныс қатынасы: үйленбеген.

Әлеуметтік жағдайы: қанағаттанарлық.

Еңбек тарихы: 19 жасынан бастап сварщик болып қызметке тұрған.

Бұрын ауырған аурулары: Балалық шағында ЖРВИ-мен ауырған. Туберкулез, вирусты гепатит теріске шығарады.

Денсаулыққа зиянды әдеттері: жоқ.

Тұқым қуалаушылық аурулары: жоқ.

Аллергологиялық анамнез: аллергиялары жоқ.

V. Науқастың қазіргі жағдайы

Жалпы қарау

Сана – сезімі: анық.

Төсектегі қалпы: белсенді.

Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық.

Дене құрылысы, конституциясы: астеникалық. Бойы 170 см,

салмағы 60 кг.

Терінің күйі: түсі өзгеріссіз. Терінің гипер- және дипегментациясы

жоқ.

Тері асты тамырлары: кеңеймеген.

Терідегі бөртпелер: анықталмайды.

Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауру сезімі жоқ.

Нейроэндокринді жүйе: сөзі дұрыс, тіл күрмелуі жоқ, менингиальды белгілер теріс.

Қалқанша безі: көлемі ұлғаймаған, жұтынғанда пальпацияланады,

ауырсыну сезімі жоқ. Есте сақтау қабілеті: сақталған.

Бұлшық ет жүйесі: дамуы біркелкі. Пальпациялағанда ауырсынбайды.

Тонусы сақталған. Күші қанағаттанарлық.

Сүйек, буын жүйесі: пішіні өзгермеген, Буын үстінде тері қызармаған,

температурасы өзгермеген. Буынның активті және пассивті қозғалысы

қанағаттанарлық.