«Астана медицина университеті» АҚ
Интернатура бойынша ішкі аурулар кафедрасы
Ауру тарихы
Клиникалық диагноз: Ауруханадан тыс екі жақты төменгі бөліктік пневмония, орташа ауыр дәрежелі. Тыныс жеткіліксіздігі I дәреже.
Орындаған: Алдабергенова А.
680 топ интерні;
Тексерген: Абдахина Б.Б.
Астана 2017
Паспорттық бөлім
Науқастың аты-жөні: Бексаутова Шолпан
Туған жылы, айы, күні: 19.06.1949ж. 67 жаста
Жынысы: әйел
Білімі: орта
Жұмыс орны: зейнеткер
Мекен-жайы: Астана қаласы, Абылай хан даңғылы 34 үй, 57 пәтер
Ауруханаға түскен күні: 18.02.2017ж.
Науқастың шағымдары
- Дене температурасының жоғарылауы – 38,2 градусқа дейін;
- Кеуде клеткасындағы ауырсыну. Орналасуы: кеуде сарайының екі жақты төменгі және бүйір бөлігінде басталып, кейін құрсақ қуысына қарай тараған. Терең дем алған кезде, жөтелгенде күшейеді.
- Ентікпе: үздіксіз, тыныштық жағдайыда пайда болады, экспираторлы типті.
- Жөтел және оның ерекшеліктері: үздіксіз, аз мөлшерде қақырықтың бөлінуімен, қақырықтың қиындықпен өте күшті жөтелден соң түсуімен, қақырықтың түсу уақыты түнгі уақытта көрініс беруімен сипатталады.
- Тершеңдік.
- Әлсіздік, шаршағыштық, бас ауруы.
Қазіргі ауру тарихы
Науқас 11.02.2017ж. бастап өзін нашар сезіне бастаған. Алғашқы кезде ентікпемен көрініс берген. Кейін дене температурасының жоғарылауы, құрғақ жөтел, кеуде сарайының ауырсыну сезімі, әлсіздік қосылған. Шағымдарды суық тиюмен байланыстырады. Медициналық көмекке жүгінбеген, емделмеген. 18.02.2017ж. күні жағдайының жақсармауы мен айқын ентікпе, жөтел, кеуде сарайының ауырсыну сезімінің күшею фонында жедел жәрдем шақырып, «орталық темір жол ауруханасы» АҚ пульмонология бөлімшесіне жатқызылған.
Науқастың өмір тарихы
Науқас 1949 жылы Астана қаласында туылған.
Әлеуметтік – тұрмыс жағдайы: отбасында үшінші бала болып дүниеге келген, 7 жасынан оқи бастады.
Жанұялық жағдайы және жыныс қатынасы: тұрмыста, 6 баласы бар. Әлеуметтік жағдай қанағаттанарлық.
Әйелдерде етеккір жағдайын анықтау: алғаш етеккір 13 жасында басталған, қалыпты. 20 жасынан бастап тұрмыста. Жүктілік 6, босану саны 6. Климакс 49 жасында басталған.
Еңбек тарихы: 25 жасынан бастап балабақшада тәрбиеші болып қызмет атқарған. 1990 жылы 41 жасынан бастап үй шаруасында, қазір зейнеттік демалыста.
Бұрын ауырған аурулары: 2007 жылы оң жақ сүт безінің қатерлі ісігіне мастэктомия жасалған. Астана қалалық онкологиялық диспансерде «Д» тіркеуде тұрады.
Денсаулыққа зиянды әдеттері: жоқ.
Тұқым қуалаушылық аурулары: жоқ.
Жұқпалы аурулармен ауырмаған.
Аллергологиялық анамнез: аллергиялары жоқ.
Науқастың қазіргі жағдайы
Жалпы қарау
Сана – сезімі: анық.
Төсектегі қалпы: белсенді.
Жалпы жағдайы: қанағаттанарлық.
Дене құрылысы, конституциясы: нормостениялық. Бойы 163 см, салмағы 65 кг.
Терінің күйі: түсі өзгеріссіз. Терінің гипер- және дипегментациясы жоқ.
Тері асты тамырлары: кеңеймеген.
Терідегі бөртпелер: анықталмайды.
Лимфа түйіндері: ұлғаймаған, ауру сезімі жоқ.
Нейроэндокринді жүйе: сөзі дұрыс, тіл күрмелуі жоқ.
Қалқанша безі: көлемі ұлғаймаған, жұтынғанда пальпацияланады, ауырсыну сезімі жоқ.
Есте сақтау қабілеті: сақталған.
Бұлшық ет жүйесі: дамуы біркелкі. Пальпациялағанда ауырсынбайды. Тонусы сақталған. Күші қанағаттанарлық.
Сүйек, буын жүйесі: пішіні өзгермеген, Буын үстінде тері қызармаған, температурасы өзгермеген. Буынның активті және пассивті қозғалысы қанағаттанарлық.