2. Можно ли подготовиться к катастрофе?

Мудрым пользуйся девизом – Будь готов к любым сюрпризам Филеас Фогг

Еще раз скажу – никто не обнимет необъятного Козьма Прутков

Безусловно, никакие тренировки и теоретические занятия не сделают вас готовыми к оказанию медицинской помощи в автононых условиях. Тем не менее некая сумма подготовительных мероприятий уменьшит, возможно, масштабы бедствия. Итак, что следует сделать еще в городе, чтобы не было потом ”мучительно больно”?

Начнем с обучения кадров. Во-первых, все участники автономных мероприятий в горах должны иметь минимальные теоретические знания по оказанию первой помощи – это не обсуждается. Набор обязательных практических навыков должен включать в себя следующее: изготовление шин из подручных материалов и иммобилизация поврежденных конечностей, поддержание проходимости дыхательных путей, катетеризация мочевого пузыря, остановка кровотечения путем прижатия артерий на протяжении, простейшая первичная хирургическая обработка и перевязка ран, внутримышечные инъекции, в идеале – катетеризация периферической вены и внутривенное вливание растворов, интубация трахеи и коникотомия. Если американские пожарные и полицейские в состоянии освоить эти навыки, то не возникает даже сомнений, что они доступны и вам, уважаемые читатели. Что такое катетеризация вены, и чем она отличается от венепункции? При одномоментном введении медикаментов их можно ввести через металлическую иглу, однако при транспортировке больного с капельницей ”не потерять вену” чрезвычайно трудно. Чтобы сделать возможным безопасное движение конечности с капельницей, существует предмет под названием ”периферический венозный катетер”. Он представляет собой пластмассовую трубочку с павильоном под шприц или капельницу, одетую на металлическую иглу-мандрен таким образом, чтобы зазор между острием иглы и концом пластмассовой части был минимальным. После введения 2-3 мм этой конструкции в вену, пластмассу нужно сдвинуть дальше, а мандрен извлечь. В комплект большинства катетеров входят пробка, которой можно заглушить катетер, когда капельница закончилась, а также порт-клапан для инъекций, позволяющий вводить медикаменты не снимая пробки (или не отсоединяя капельницы). Техника введения в вену катетера гораздо проще, чем правильной венепункции иглой, к тому же альпинисты и туристы – люди с явно хорошо выраженными венами. Катетеры продаются в аптеках, цена – 20-25 рублей.

Дальнейшим обязательным мероприятием перед выездом в горы должно служить определение и документальное подтверждение в паспорте группы крови и резус-фактора у всех участников. Это не только служит своеобразной защитой от ошибок при определении гр. крови кадрами молодой национальной медицины где-нибудь в Азии, но и позволит выявить возможных доноров (может потребоваться после доставки пострадавшего в стационар).

Состав аптеки сборов или похода будет зависеть от степени автономности, умения участников обращаться с мед. инструментами и лекарствами, веса других грузов (я прекрасно отдаю себе отчет, что приоритизировать аптеку не удается почти никогда), и, конечно, числа участников. Однако считаю, что в любом случае на походную группу или альпинистское отделение следует иметь шприцы и обезболивающие средства (в т.ч. местные анестетики), а также простейшие средства поддержания проходимости дыхательных путей – воздуховод и кусок трубки от капельницы для отсасывания содержимого полости рта. Вместо аспирирующего устройства вполне подходит 20-мл шприц, который вы, скорее всего, используете для введения медикаментов на месте травмы. Обязательно большое количество перевязочных материалов, причем не только бинтов, но и стерильных салфеток. Я предпочитаю, чтобы, помимо общественного запаса, у каждого участника был индивидуальный перевязочный пакет в непромокаемой упаковке. Антисептические средства особо разнообразить не следует, однако нужно взять в достаточном количестве, причем перекись водорода – как в растворе, так и в таблетках. Аптека сборов или идущей в длительный автономный поход группы должна, кроме того, включать объемозамещающие растворы и приспособления для их введения (капельницы и венозные катетеры), стерильный шовный материал в одноразовых упаковках, а также катетер Фолея (для катетеризации мочевого пузыря) и эндотрахеальную трубку. Повторюсь – навыками введения этих предметов владеют американские копы, наши же восходители уж никак не менее рукасты. Оптимально, если подобными навыками будет владеть не только тот несчастный профессиональный медик или студент, на которого возложены обязанности врача мероприятия, но и еще несколько человек. Все дело в интересе – к сожалению, мне приходилось консультировать собиравшихся в горы студентов старших курсов, и даже врачей, смотревших на капельницы и катетеры, как кролик на удава. Не сомневаюсь также, что , при желании, найти лечебное учреждение чтобы попрактиковаться, в большом городе особого труда не составит.

3. WHEN SHIT HAPPENS…

At a cardiac arrest, the first procedure is to take your own pulse. Samuel Shem, M.D. ”The House of God”.

Что же на деле могут сделать группа или напарник по связке в случае тяжелой травмы ”на рельефе”? Какова последовательность необходимых действий? Как я уже писал выше, алгоритмизировать весь процесс оказания помощи крайне затруднительно, однако попробуем все же задать приоритеты. Оказывая помощь, в каждом конкретном случае призывайте себе на помощь логику и решайте, что когда делать из нижеприведенной мной ”рамки”. При наличии нескольких лиц, оказывающих помощь, многое можно делать одновременно, однако, чтобы вы не мешали друг другу, должен быть кто-то, координирующий все усилия – постарайтесь расставить всех участников по рангу медицинского и горного опыта заранее, а потом вверяйте руководство мед. помощью самому подготовленному из непострадавших.

1. Помощь любому пострадавшему начинается с оценки его состояния. Решите для начала, жив ли клиент, или ему уже не помочь, и следует сконцентрироваться на других задачах. При всей кажущейся очевидности медицинская сортировка должна производиться с холодной головой (см. эпиграф), не уступая места беспорядочной торопливости. Затем, когда вам стало ясно, что пострадавший по-прежнему нуждается в вашей помощи, оцените последовательно: уровень сознания и степень проходимости дыхательных путей (существует очень сильная корреляция), наличие открытого массивного кровотечения, предварительный характер повреждений, выраженность болевого синдрома и проявлений циркуляторной недостаточности.

2. Первым в любом реанимационном ”алфавите” стоит обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление из полости рта слизи, крови, рвотных масс, инородных тел и пр., и возможные манипуляции по искусственному поддержанию открытых ДП (смещение вперед нижней челюсти, запрокидывание головы, введение воздуховода). Не стоит на этом этапе стремится к полному контролю за проходимостью ДП – добейтесь нормальных экскурсии грудной клетки, а уж когда окажете прочую необходимую помощь, решите, укладывать ли пострадавшего в устойчивое боковое положение, интубировать ли трахею, и пр. Все это, разумеется, применимо к бессознательному больному, поскольку человек в сознании обеспечивает, за исключением редких специфических ситуаций, проходимость дыхательных путей сам. К этим самым редким ситуациям относится в первую очередь наличие неудалимых инородных тел гортани (костные фрагменты) или травма ДП с полной окклюзией. Известны неисчислимые случаи, когда неотложная коникотомия подручными средствами (разрез щитоперстневидной мембраны – сразу под кадыком) обеспечивала доступ воздуха в легкие, спасая тем самым жертве жизнь. Этот пункт рекомендаций напрямую касается сердечно-легочной реанимации, однако последующих приемов реанимации – искусственной вентиляции легких, закрытого массажа сердца, введения адреналина и пр. я в этом обзоре намерено касаться не буду – возможности оживления после перенесенной вследствие массивной травмы в горах остановки кровообращения приближаются к нулю, поэтому сконцентрируемся на помощи живым. Замечу, однако, что мой пессимизм в этом вопросе не распространяется на многие другие возможные в горах причины клинической смерти – поражение молнией, утопление, переохлаждение и т.д., поэтому брать с собой реанимационные лекарства и осваивать приемы первичного реанимационного комплекса все же стоит.

3. При наличии открытого профузного артериального кровотечения его следует остановить вначале пережатием соответствующей артерии на протяжении (выше повреждения), а затем давящей повязкой или жгутом. К жгутам относитесь со всей возможной сдержанностью – думаю, что почти всегда без них можно обойтись. Наложите на рану стерильные салфетки и прижмите, потом отпустите артерию выше повреждения и оцените, как остановлено кровотечение. Если просто промокает – бинтуйте, сохраняя давление, если же по-прежнему льет – боритесь дальше – перекладывайте салфетки или накладывайте жгут. Остановка кровотечения имеет приоритет над обезболиванием только в случае профузных кровотечений, представляющих немедленную угрозу для жизни, во всех остальных случаях следует сначала

4. Обезболить пострадавшего. Не рискну давать рекомендации на все случаи жизни, однако кое-какие советы все же выскажу: а) Изолированные переломы конечностей должно обезболивать местными анестетиками. Ими же обезболивают переломы ребер, травмы стопы и кисти. Во многих случаях несколько переломов конечностей также можно обезболить проводниковой анестезией, однако - б) Множественные переломы нескольких конечностей и/или таза и грудной клетки требуют введения системных обезболивающих средств. В реальной ситуации, когда к посрадавшему без обезболивания не прикоснуться, средством выбора является кетамин 2 мг/кг массы тела в/м. Не увлекайтесь рассчетами – округляйте до полумиллилитра (в мл 50 мг). В менее острых ситуациях, когда боль сильна, но переносима, или когда вы не владеете способами местной анестезии, пригодны смеси опиоидов и НСПВС. Помните, что, скорее всего, введение обезболивающих средств придется повторять. Рассчитывая, что иммобилизация и остаточное действие предыдущей дозы несколько уменьшат выраженность болевого синдрома, рекомендую уменьшить первоначальную дозу вдвое. Длительность действия кетамина после в/м введения – 1-1,5 часа, длительность действия опиоидов различна (см. аннотации), однако не назначайте повторные дозы анальгетиков без нужды, скорее, повторяйте их, когда боль начинает усиливаться. Еще немного агитации – проводниковая анестезия бупивакаином действует не менее 6-8 часов!

5. Дождавшись эффекта обезболивания (если это необходимо, это время можно использовать для катетеризации вены, мочевого пузыря, подготовки средств иммобилизации и пр.), выполните первичную обработку раны – удаление инородных тел и размозженных тканей, промывание растворами антисептика, ушивание поверхностных ран (тех, при ушивании которых вы не оставите полости под швами). Выполните, если необходимо, интубацию трахеи или введите воздуховод.

6. Если это необходимо, и вы располагаете соответствующими средствами, начните внутривенное восполнение ОЦК. Возможно, что этот этап оказания помощи придется отложить, но помните, что чем раньше начнется вливание жидкостей пострадавшему с массивной кровопотерей, тем больше у него шансов на выживание – не ждите до больницы! Настаивайте также на применении того, о чем вам известно, при контактах со спасслужбами, ”Скорой” и персоналом приемного отделения или амбулатории.

7. Иммобилизируйте поврежденные конечности до начала транспортировки и примите решение о том, в каком положении следует транспортировать пострадавшего (если это не диктуется рельефом). Я не ношу с собой шин – рекомендую пользоваться подручными средствами, но и не возражаю против их применения – решайте сами. Бессознательный пациент без воздуховода или эндотрахеальной трубки должен транспортироваться в т.н. ”устойчивом боковом положении” – нижерасположенная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя выпрямлена, голова немного приведена к туловищу. Если есть данные за травму позвоночника с повреждением спинного мозга, введите весь ваш запас глюкокортикоидов и старайтесь как можно меньше смещать позвонки относительно друг друга (транспортировка на спине, жесткая основа носилок, импровизированный ”воротник” или мешки с песком или мелкими камнями по обе стороны шеи, шея выпрямлена в нейтральном положении). Помните, что повреждение шейного отдела спинного мозга (показание к иммобилизации шеи) всегда сопровождается неврологическими симптомами в верхних конечностях (полным или частичным параличом, парестезиями-мурашками или анестезией)– если их нет, иммобилизируйте шейный отдел позвоночника только если характер травмы предполагает с большой вероятностью перелом без смещения.

8. Примите, если это еще не сделано, решение о введении прочих медикаментов – глюкокортикоидов, антибиотиков, мочегонных. Ни одно из этих лекарств не оказывает немедленного влияния на выживание, поэтому подумайте о них спокойно после того, как первоочередные мероприятия, перечисленные выше, будут выполнены. На практике введение этих ”препаратов второй очереди” совпадает, как правило, с этапом иммобилизации и подготовки к транспортировке. Ничего, кстати, страшного не произойдет, если эти средства будут введены через час-два, когда вы сможете спустить пострадавшего до подходящей полки.

Напоследок скажу два слова о способах введения медикаментов. Единственное, что неспециалисту следует вводить внутривенно в подобной ситуации – это объемозамещающие растворы и глюкокортикоиды при травме позвоночника. Эффект введенных в/м анальгетиков наступает медленнее, но зато длится дольше, к тому же резко уменьшается риск побочных эффектов. Поддерживающие дозы анальгетиков, особенно ненаркотических, можно, при сохраненном сознании, вводить внутрь. Инъекции под язык оставьте наркоманам, в клинической медицине они не применяются никогда. Сказанное не означает, однако, что внутривенное введение лекарств не понадобится вам при других неотложных ситуациях в горах, поэтому техникой катетеризации периферических вен лучше все же овладеть как можно большему числу участников.

Закончить хочется парафразом ”Ромео и Джульетты”: Дай Бог, чтобы вам не пришлось всем этим воспользоваться!

Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:  1. Незамедлительная остановка кровотечения.  2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.  3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.  4. Противошоковые средства, обезболивающие. (по ссылке: Гемморагический шок)  5. Обеспечение тепла.  6. Вызов скорой помощи.