Такое шок и как с ним бороться

Никто не обнимет необъятного Козьма Прутков

Эта статья не содержит алгоритмов на все случаи жизни, скорее, рекомендации для дальнейшего развития. Потенциальным ”горным медикам” придется переворошить немало литературы, прежде, чем они смогут выполнить все приведенные ниже советы. Надеюсь, все же, что в результате чтения изложенного материала у вас сложится более четкое впечатление о том, с чем сталкиваешься при оказании помощи тяжело травмированному в горах. Я намеренно не затрагивал ”смежных тем” – горной болезни, переохлаждения, утопления и т.д. – это сделало бы текст непригодным для чтения. Все, или почти все использованные мной специальные термины снабжены разъяснениями, но в некоторых местах разъяснения расположены чуть дальше по тексту, чем сам термин. Так что не пугайтесь, встретив незнакомый латинизм – читайте дальше!

О чем, собственно, речь

”Before beginning a Hunt, it is wise to ask someone what you are looking for before you begin looking for it”  Winnie the Pooh (A.A. Milne)

Тут я вышел из оцепенения и взялся за ее пульс. В холодной руке его не было. Лишь после нескольких секунд нашел я чуть заметную редкую волну. Она прошла… потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы… Хотел уже сказать: конец… по счастью, удержался… Опять прошла ниточкой волна.

”Вот как потухает изорванный человек, - подумал я, - тут уж ничего не сделаешь…”  М.А. Булгаков ”Записки юного врача”

Из чтения посвященных неотложной медицинской помощи дискуссий на ”Форуме MR” складывается отчетливое впечатление, что шок представляется большинству альпинистов и туристов этакой Булгаковской ”старухой с клюкой”, некоей нерасчленяемой патологической силой per se.Меж тем шок - это вполне конкретный патологический процесс, причины и этапы которого, равно как и механизмы действия тех немногих лекарств, которыми мы располагаем, вполне доступны человеку, интеллект которого способен к таким непростым вещам, как использование ”Интернет” и занятия горным спортом. Итак, для начала, определение: Шоком называется острое патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кровообращение, или подобное обеспечение достигается временно, за счет потребления истощаемых компенсаторных механизмов. Подчеркну: шок – это недостаточность кровообращения. Таким образом, в основе комплекса свойственных любому шоку патологических изменений лежит циркуляторная (связанная с недостаточным кровоснабжением) гипоксия органов и тканей. Если упрощенно представить себе систему кровообращения как насос и систему труб, то станет понятна классификация шока по первичному механизму развития, заменившая в настоящее время знакомую многим описательную классификацию по причинам: шок травматический, анафилактический, септический и т.п.

По механизму развития выделяют: сократительный шок, обусловленный острым снижением силы сокращения сердечной мышцы (например, при обширном инфаркте), гиповолемический, обусловленный резким обезвоживанием, как, например, при кровотечении или тяжелом поносе, распределительный, когда объем сосудистого русла внезапно увеличивается и перестает соответствовать объему имеющейся в нем жидкости, а также обструктивный, связанный с наличием механического препятствия кровотоку. Очевидно, что при травме мы имеем дело в первую очередь с гиповолемическим шоком, с той его разновидностью, которая называется геморрагическим (латинский термин, обозначающий кровотечение). Вот это и следует запомнить: первоочередной причиной шока при травме является невосполненная кровопотеря!!! Изолированный закрытый перелом бедра сопровождается потерей 30-40 % объема циркулирующей крови (кстати, условимся использовать в дальнейшем сокращение ОЦК); перелом обеих костей голени – типичная травма горнолыжника – до 25 %, также, как и перелом плеча; множественные переломы костей таза – нередкий результат срыва на снежно-ледовом склоне с выступающими камнями – до 60%.

Что же происходит? Как реагирует организм на острое снижение ОЦК? И где граница, за которой защитных сил самого организма для выживания уже не хватит?

Итак, гипотетический пострадавший перенес значительную кровопотерю вследствие, например, сочетанного закрытого перелома обеих бедренных костей. Задачей сердечно-сосудистой системы является поддержать уровень кровообращения/доставки кислорода, достаточный для выживания важнейших внутренних органов, в первую очередь - сердца, мозга и почек. Цепь физиологических реакций приводит с этой целью к активизации так называемой симпатической, или симпат-адреналовой, нервной системы (СНС), основными гемодинамическими (т.е. воздействующими на движение крови) эффектами которой являются увеличение силы и частоты сердечных сокращений (насос работает мощнее) и сужение сосудов, несущих кровь к второстепенным органам - коже, мышцам, пищеварительному тракту, etc (уменьшается объем труб – те, что остаются, лучше заполняются). Возникает явление, называемое ”централизацией кровообращения”. К тому же и кровотечение, и боль, и сознательное восприятие кризисной ситуации вызывают (также вследствие активизации СНС) мощный выброс надпочечниками в кровь адреналина и норадреналина (далее - катехоламины), обладающих теми же гемодинамическими эффектами в качестве циркулирующих в крови гормонов, что и в качестве медиаторов СНС, выделяющихся из нервных окончаний. Итоговый эффект - дальнейшее усиление централизации кровообращения и, как следствие, ухудшение кровоснабжения все большего и большего числа органов. На начальных стадиях патологического процесса этих механизмов может быть достаточно, чтобы поддержать нормальный уровень артериального давления, однако довольно быстро (и тем быстрее, чем больше кровопотеря) крови перестает хватать и для важнейших органов. Вот оно, то состояние острой кровопотери, что так хорошо описано во множестве художественных произведений - от ”Тихого Дона” до ”The Unforgiven”: бледность, заостренные черты лица, обильный холодный пот, непереносимая жажда, частый и слабый (нитевидный) пульс. В то же время в испытывающих кислородное голодание ”второстепенных органах” накапливается молочная кислота, которая, попадая в системный кровоток (какое-то кровообращение ведь сохранено и в этих органах) вызывает ацидоз (закисление крови), при котором чувствительность рецепторов к катехоламинам значительно снижается. В ответ на гипоксию вырабатывается также каскад т.н. цитокинов – биологически активных веществ, снижающих силу сердечных сокращений, увеличивающих проницаемость капилляров (т.е. способствующих отеку), а в дальнейшем вызывающих нарушение функций большинства внутренних органов – явление, известное как ”полиорганная недостаточность”. К тому же запасы катехоламинов постепенно истощаются, что, вкупе с ацидозом, приводит к параличу сосудистого русла (присоединяется распределительный механизм) и слабости сердечной мышцы (сократительный механизм). Все это, к сожалению, означает, что то, что пострадавший не умер непосредственно от кровопотери во время эвакуации, не означает, что он не умрет в больнице от прогрессирующей недостаточности кровообращения или поздних органных осложнений - чаще всего почечной недостаточности. Случаи недооценки тяжести травмы врачами приемных отделений (давление при поступлении было нормальным!) увы, нередки, а часов через пять сестры случайно обнаруживают агонирующего больного, и все усилия реанимации ни к чему не приводят. С другой стороны, можно также полагать, что в большинстве случаев еще не поздно начать интенсивную терапию при транспортировке в стационар, или при поступлении в больницу – до определенного момента описанные выше явления обратимы. Еще раз подчеркну, что пусковым моментом является некорригированная тяжелая гиповолемия – участвующий в длительном и опасном сражении солдат испытывает, вероятно, сравнимый уровень стресса и активизации СНС, однако, обладая достаточным ОЦК, переносит эту ”волну катехоламинов” без осложнений.

Вдумчивый читатель обязательно спросит: а как же общеизвестное явление ”болевого шока”, потери сознания, а иногда и остановки кровообращения при попытке транспортировки или перевязки, или непосредственно в момент травмы? Ведь кровь-то еще не вытекла, молочная кислота не накопилась, и артериальное давление секунду назад было не то что нормальным - повышенным! Действительно, такое встречается, хотя и не носит определяющего характера. В этом случае мы имеем дело с мгновенным вариантом распределительного шока – поступающий болевой импульс настолько интенсивен, что мозг ненадолго теряет контроль за активностью СНС, вследствие чего утрачивается базальный тонус сосудов, возникает их преходящий паралич. Тот же механизм ответственен за обморок нежной барышни при виде мыши или таракана. Приведу пример из жизни, которая, как говорил Эфраим Севела, богаче фантазии. Студентка 5-го курса одного из Петербургских медвузов, получив троллейбусной дверью по локтевому нерву (все мы знаем, как это неприятно), побледнела, потеряла сознание, а затем в буквальном смысле слова умерла – широкие зрачки, непроизвольное мочеиспускание, отсутствие пульса на сонных артериях и т.п. По счастью, ее сокурсники, находившиеся в том же троллейбусе, не растерялись, выволокли жертву на асфальт, и, применив свои знания по сердечно-легочной реанимации, вернули подругу к жизни без особых осложнений. Возникает вопрос: почему же в этом случае реанимация была легкой и успешной, обморочные дамы приходят в себя от пощечины, а здоровенного горнолыжника с переломом голени, ”остановившегося” при попытке уложить его в акью или тинейджера, которому попытались репонировать перелом предплечья ”под крикаином”, спасти удается далеко не всегда? Ответ очевиден любому добравшемуся до этого места читателю: обморочные дамы нормоволемичны, а указанным пострадавшим пусть и небольшого объема излившейся крови, но не хватает для быстрого восстановления эффективного кровообращения. Рискну повториться еще раз: ПРИЧИНА ШОКА И НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПРИ ТРАВМЕ - КРОВОПОТЕРЯ!!!

Какую же кровопотерю молодой субъект без сопутствующих заболеваний в состоянии перенести без осложнений, при условии, что не наложатся другие факторы: боль, как указано выше, черепная травма, или пагубное воздействие экстремальных высоты и/или погоды? ОЦК взрослого человека составляет около 5-6 л. Показано, что потеря здоровым молодым субъектом 10% ОЦК (сдача донором 500 мл крови) обычно переносится легко, сопровождаясь только умеренными ортостатическими реакциями – увеличением частоты сердечных сокращений или головокружением при принятии вертикального положения. Кровопотеря средней степени (до 25 %) вызывает ухудшение общего состояния, тахикардию, снижение диуреза, однако не приводит, как правило, к быстрому летальному исходу (организм успевает восполнить дефицит за счет мобилизации жидкости из межклеточного пространства, а также за счет питья). При кровопотере тяжелой степени (30-40%) необходимо острое восполнение ОЦК в течение нескольких часов после травмы. При крайне тяжелой (выше 40 %) кровопотере риск летального исхода без немедленного (!!!) восполнения ОЦК резко увеличивается. На деле это означает, что чем быстрее пострадавшему с переломом бедра или таза, множественными переломами ребер, или любыми сочетанными переломами конечностей, начнут вливать жидкости внутривенно, тем больше у него шансов выжить и поправиться без осложнений.

Два слова об обструктивных вариантах шока: в случае травмы грудной клетки возможно развитие двух осложнений, приводящих к наличию механического препятствия кровотоку. Эти осложнения – напряженный пневмоторакс, т.е. скопление воздуха в плевральной полости, вызывающее смещение сердца и магистральных сосудов и их значительное сдавление, и тампонада сердца – излитие крови в полость сердечной сумки, не оставляющее камерам сердца места для сокращения. По счастью, в подавляющем большинстве случаев эти потенциально фатальные осложнения развиваются постепенно, поэтому в большинстве случаев пострадавший доживет до квалифицированной помощи. Примитивное дренирование очевидного пневмоторакса, пожалуй, доступно специалисту (см. опять же спец. литературу, иначе эта статья не кончится никогда), в остальных же случаях необходимы некие хирургические навыки. К счастью, травма грудной клетки встречается в горах не так уж и часто.

Мне бы хотелось, чтобы в результате чтения вышеизложенного представления о ”смерти от шока”, ”противошоковом коктейле” и прочих явлениях литературного порядка исчезли бы из голов моих коллег по спорту, уступив место терминам ”недостаточность кровообращения”, ”восполнение кровопотери”, ”обезболивание” и пр.