5. Специализированная хирургическая помощь раненым после выведения из шока осуществляется в соответствующих их ранению госпиталях.

Тема занятия: "ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ".

Обезболивание является важнейшим элементом комплексного ле­чения травм. Различают местное, регионарное, общее обезболивание, а также сочетанную анестезию. Особое значение придают местному обезболиванию, благодаря которому прерывается патологическая им­пульсация из очага повреждения и уменьшается неблагоприятная ре­акция организма на боль. Местное обезболивание - одно из наиболее действенных противошоковых мероприятий. Оно отличается простотой выполнения, высокой эффективностью, быстротой наступления дейс­твия анестезирующего препарата, не оказывает угнетающего воздейс­твия на функции жизненно важных органов и систем. Эффективность обезболивания повышается при условии адекватной иммобилизации и щадящей транспортировки раненых.

На этапе оказания первой врачебной помощи применяют следую­щие виды местного обезболивания: инфильтрационную анестезию, бло­каду места перелома, футлярную блокаду, блокады бедренного и се­далищного нервов, внутритазовую, межреберную, паравертебральную, шейную вагосимпатическую блокады.

Общие требования к технике проведения новокаиновых блокад заключается в следующем. Кожу в месте проведения инъекционной иг­лы обрабатывают как операционное поле. Затем анестезируют кожу, а по мере продвижения иглы и подлежащие ткани. При этом продвижение иглы предворяют введением раствора новокаина. Периодически конт­ролируют место нахождения иглы, подтягивая поршень шприца (аспи­рационная проба). Появление крови из иглы свидетельствует о пов­реждении сосуда. В этих случаях необходимо изменить ее направле­ние. После введения раствора новокаина иглу извлекают, место пункции повторно обрабатывают раствором антисептика, затем покры­ват наклейки.

Следует помнить, что проведение новокаиновых блокад при сни­женном артериальном давлении допустимо только при инфузионной те­рапии.

Приводим описание техники выполнения отдельных видов блокад.

1. Шейная вагосимпатическая блокада. Показаниями к ее прове­дению являются обширные повреждения груди, открытый пневмоторакс с повреждением легкого. Под лопатки раненого укладывают валик. Определяют место пересечения заднего края кивательной мышцы с на­ружной яремной веной, что обычно находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Пальцем смещают кивательную мышцу кнутри. Тонкой иглой для подкожных инъекций делают "лимонную корочку". Иглой для внутримышечных инъекций постепенно инфильтрируют ткани и проникают до поперечных отростков шейных позвонков. Отведя иглу на несколько мм от отростков, вводят 30-40 мл 0,25% раствора но­вокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагменного нерва. Довольно часто отмечается су­жение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока и покрас­нение соответствующей половины лица (симптом Бернара-Горнера). Разрешается проведение только односторонней блокады из-за опас­ности остановки сердца и расстройств дыхания.

2. Межреберная блокада. Показаниями к ее применению являются переломы ребер по парастернальной, среднеключичной, переднеподмы­шечной линиям.

Раненого укладывают на спину или здоровый бок. После анесте­зии кожи иглу проводят к верхнему краю соответствующего ребра до упора в кость. Затем иглу несколько оттягивают назад и, немного наклонив ее, вводят новокаин (0,5% раствор по 10 мл на каждое межреберье) в межреберный промежуток, создавая новокаиновый "бас­сейн" в межреберных мышцах.

3. Блокада межреберных нервов по паравертебрвльной линии. Показаниями к ее выполнению служат множественные переломы ребер

по лопаточной, средней и задней подмышечной линиям. При этом виде

анестезии нейтрализуется чувствительность межреберных нервов в

области их выхода из межпозвоночных отверстий. Анестезия расп­ространяется также на соединительные ветви симпатических нервов.

Раненого укладывают на здоровый бок (возможно положение на животе). Определив линию остистых отростков грудных позвонков, находят точку на 3 см вправо или влево от средней линии и вводят иглу строго сагиттально до ее касания поперечного отростка. Иглу отводят несколько ксади и продвигают над ним вперед примерно на 0,5 см, направляя ее кнутри под углом к сагиттальной плоскости и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Следует блокировать межре­берье выше и ниже повреждения.

4. Анестезия переломов ребер в гематому проводится 1% раст­вором новокаина в количестве 5 мл.

5. Ретроплевральная блокада. Используется при тяжелой травме груди, особенно при сочетанном ее характере, совместно с другими видами анестезии.

Вкол иглы производится посредине между медиальным краем ло­патки и линией остистых отростков, по верхнему краю 5 или 6 реб­ра. Игла проводится перпендикулярно коже, последовательно прохо­дит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фас­ции, наружную межреберную мышцу, внутреннюю межреберную мембрану и плотно сращенную с ней f.tndothoracica и попадает в ретроплев­ральную клетчатку, толщина которой на этом уровне примерно 3-4 мм. Сюда вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.

6. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. Положение раненого на спине. Вкол игды производят на 1 см

кнутри от передней поверхности ости подвздошной кости. Предпосы­лая новокаин, скользят иглой по внутренней поверхности подвздош­ной кости на глубину до 10 см. Вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних переломах блокаду производят с двух сторон. Блокада не обеспечивает анестезию переднего полукольца таза. При переломах лонных и седалищных костей необходимо вводить 1% раствор новокаина непосредственно в гематому.

7. Анестезия при закрытых переломах костей конечностей. В гематому вводится 1% раствор новокаина 10-60 мл.

8. Блокада бедренного и седалищного нервов. производится при травме бедра и коленного сустава.

Для блокады бедренного нерва необходимо 40-50 мл 0,5% раст­вора новокаина. Раненый лежит на спине. Вкол иглы производится под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от проекции бедренной ар­терии. Новокаин вводят тотчас после прокола широкой фасции бедра.

Для блокады седалищного нерва используют 70-80 мл 0,5% раст­вора новокаина. В положении раненого на спине вкол иглы произво­дят позади большого вертела бедренной кости. иглу продвигают го­ризонтально на 1 см позади бедренной кости на глубину 5-6 см. При положении раненого на животе или на боку вкол иглы делают в сре­дине ягодичной складки на проекции седалищного нерва.

9. Блокада большеберцового и малоберцового нервов. Выполня­ется при повреждениях голени, голеностопного сустава и стопы.

Анестезия малоберцового нерва: вкол иглы под головку мало­берцовой кости по наружной поверхности голени. Тотчас под поверх­ностную фасцию вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина.

Анестезия большеберцового нерва: вкол иглы по передне-наруж­ной поверхности голени (примерно на 4 см ниже коленного сустава), между большеберцовой и малоберцовой костями. Игла проводится глу­боко, до ощущения "провала", что соответствует перфорации ею меж­костной мембраны. Вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.

10. Футлярную блокаду проводят на конечностях при открытых переломах костей, отрывах сегмента конечностей, обширных повреж­дениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах (от­морожениях), а также при лечении воспалительных процессов. В мы­шечные футляры вводится 0,25% раствор новокаина до 250 мл.

11. Блокада по типу поперечного сечения проводится в основ­ном при проведении мероприятий по контролю правильности наложения жгута. Применяется 0,25% раствор новокаина: 150-160 мл для голе­ни, 180-200 мл для плеча, 200-250 мл для бедра.