Тема занятия: " Травмы живота"

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Частота ранений и травм живота по данным различных авторов по опыту ВОВ составила от 1,9 до 4% от всех ранений. По опыту локальных военных конфликтов она может достигать 6% от всех ра­нений и травм. Особенностью ранений и травм живота является то, что практически все раненные в живот с повреждением внутренних органов погибают, если им своевременно не произведены оператив­ные вмешательства. Так по опыту ВОВ из числа погибших на поле боя раненные в живот составили 24,3%. Из числа погибших в ба­тальонных и медицинских пунктах эта категория раненых составила 31%. Общая летальность среди раненных в живот составила по опыту ВОВ 77,3%, по опыту войны в Корее 27,4%, во Вьетнаме - 12,3%, по опыту войны в Афганистане 21,3%.

Решающим фактором в снижении летальности среди раненных в живот является время. Чем раньше прооперирован такой раненый или травмаированный, тем больше шансов у него выжить. Выше перечис­ленные цифры четко подтверждают эту закономерность. Если в пери­од ВОВ средние сроки доставки раненого на этап оказания хирурги­ческой помощи составляли 12-18 часов, то в последующих военных конфликтах они резко сократились и составляли в среднем в Корее 3-4 часа, во Вьетнаме - 1,5-2 часа, в Афганистане - 3-4 часа.

Причиной столь высокой летальности являются грозные жизне­угрожающие последствия ранений и травм. На первом месте стоит продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение, из-за которого ра­неный может погибнуть в первые 1-2 часа после ранения. На втором месте - разлитой перитонит, развивающийся с первых минут ранения и принимающий практически необратимый характер уже через 18-24 часа после ранения.

Таким образом главным мероприятием спасения жизни этим ра­неным на всех этапах является их немедленная эвакуация на после­дующие этапы для проведения хирургического вмешательства.

Все повреждения живота делятся на две большие группы: зак-

рытые и открытые (ранения). Все они в свою очередь делятся на

ранения и травмы с повреждением внутренних органов и без повреж­дения внутренних органов, с продолжающимся внутрибрюшинным кро­вотечением и без продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения.

Открытые повреждения (ранения) разделяются на огнестрельные и неогнестрельные (колото-резаные). Огнестрельные ранения по ха­рактеру ранящего снаряда, в свою очередь, подразделяются на пу­левые и осколочные, а по характеру раны - на сквозные, слепые и касательные. Ранения с повреждением париетальной брюшины являют­ся проникающими, а без повреждения - непроникающими.

Принципиально важным в классификации травм и ранений живота является характер повреждения внутренних органов, то есть:

- повреждение полого органа;

- повреждение паренхиматозного органа;

- сочетание повреждений тех и других органов;

- множественные повреждения;

- изолированные повреждения.

В зависимости от характера этих повреждений и развивается то или иное ведущее осложнение. При повреждении полых органов, как правило, развивается перитонит, а при повреждении паренхима­тозных - кровотечение. Следует отметить, что, как правило, эти два серьезных осложнения сопровождают друг друга, а перитонит обязательно развивается на фоне излившейся в брюшную полость крови даже без ранения полого органа.

Все это определяет сложность диагностики повреждения живота и лечебно-эвакуационную тактику.

При разборе больного с закрытой травмой живота следует об­ратить внимание на механизм получения травмы - воздействие удар­ной волны, удары в живот, сдавление туловища тяжелыми предмета­ми, обломками сооружений и т.д.. Легкие травмы могут ограничи­ваться изолированными ушибами и повреждениями брюшной стенки. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства.

Изолированные повреждения брюшной стенки характеризуются наличием ссадин и кровоподтеков, локальной болью, припухлостью и напряжением брюшной стенки, иногда раздражением брюшины, что мо­жет вызвать подозрение на повреждение внутренних органов. В та­ких случаях точная диагностика возможна только в условиях этапа квалифицированной медицинской помощи. При повреждении паренхима­тозных органов и разрывах сосудов брыжейки преобладают признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых оболо­чек, прогрессирующее снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжение брюшной стенки, положительные симптомы разд­ражения брюшины, ослабление или отсутствие перистальтики. При повреждении полых органов быстро развивается перитонит, призна­ками которого являются боли в животе, сухой язык, жажда, заост­ренные черты лица, частый пульс, грудной тип дыхания, напряжение брюшной стенки, отсутствие перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины. Чаще всего у пострадавших с закрытыми трав­мами живота повреждения органов множественные и точная диагнос­тика их в условиях МПП (МП обато) невозможна. Поэтому такие ра­неные должны направляться на этап квалифицированной медицинской помощи лежа, в первую очередь. Если продолжительность эвакуации на данный этап составляет более 4 часов, таким раненым можно вводить аналгетики без опасности затруднения диагностики повреж­дения внутренних органов на этапе квалифицированной медицинской помощи.

К моменту поступления таких раненых в омедб (ОМО) клиничес­кая картина повреждения внутренних органов или внутреннего кро­вотечения уже не будет вызывать сомнений. Поэтому с сортировоч­ной площадки они будут направлены в операционную для выполнения экстренного оперативного вмешательства. При сомнении в поврежде­нии внутренних органов возможно дальнейшее наблюдение за раненым в госпитальном отделении омедб (ОМО), выполнение лапароцентеза или прогрессивное расширение раны.

У раненого с непроникающим ранением живота следует обратить особое внимание на сложность диагностики, с одной стороны, про­никающего или непроникающего характера ранения, а, с другой сто­роны, на наличие или отсутствие признаков повреждения внутренних органов брюшной полости. В большинстве случаев, за исключением поверхностных повреждений, решить эти вопросы в МПП (МП обато) достаточно сложно, а иногда, просто невозможно. В таких случаях раненые эвакуируются в омедб (ОМО). При наличии признаков прони­кающего характера ранения или повреждения внутренних органов брюшной полости показана экстренная операция - лапаротомия.

Мероприятия медицинской помощи на этапах медицинской эваку­ации:

- на поле боя - наложение защитной повязки на рану, введе­ние обезболивающих, вынос с поля боя, эвакуация в первую очередь.

- на МПП - исправление и контроль повязки, введение столб­нячного анатоксина, антибиотиков, болеутоляющих средств, согре­вание раненых. В первую очередь эвакуируются раненые с признака­ми повреждения внутренних органов.

- в омедб - производится определение сортировочных групп раненных в живот. Немедленной операции подлежат раненые с про­должающимся внутренним кровотечением. Остальные оперируются во вторую очередь.

Для проникающего ранения живота характерно наличие абсолют­ных и относительных признаков. К абсолютным относятся: выпадение сальника и кишечных петель в рану, истечение через раневое от­верстие кишечного, желудочного содержимого, желчи, мочи. Относи­тельно ранние симптомы: учащение пульса, жажда, сухой язык, боли в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при паль­пации, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, отсутствие перистальтики, задержка газов. Иногда исчезает печеночная тупость. В поздние часы после ранения (4-6 и более часов) развиваются симптомы перитонита: частый и малый пульс, заострившиеся черты лица, учащение дыхания, жажда, сухой язык, рвота, икота, повышение температуры тела, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щетки­на-Блюмберга, отсутствие перистальтики. Довольно часто сочетан­ный характер повреждений затрудняет диагностику повреждений ор­ганов живота, особенно при сочетанной черепно-мозговой травме. Поэтому на этапах квалифицированной медицинской помощи следует шире использовать такие диагностические приемы ка лапароцентез, хирургическую обработку раны, диагностическую лапаротомию.

Мероприятия медицинской помощи на ЭМЭ:

- на поле боя - наложение защитной повязки на рану, особен­но на выпавшие внутренние органы, введение обезболивающих, вынос с поля боя. При этом следует помнить, что повязка должна защи­щать выпавшие органы от дополнительного загрязнения, а не сдав­ливать и тем более ущемлять их.

- на МПП - контроль и исправление повязки, при наличии эвентрации внутренних органов накладывают повязки типа "бублика" с вазелиновыми салфетками для предупреждения их ущемления. Такие органы никогда не вправляются обратно в брюшную полость. Раненым вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, болеутоляющие средс­тва, согревают их. Эвакуация таких раненых осуществляется в пер­вую очередь, лежа.

- в омедб - при сортировке выделяют раненых с продолжающим­ся внутренним кровотечением. Они оперируются в операционной в первую очередь. Остальные раненые с проникающими ранениями живо­та делятся на следующие группы:

- раненые в состоянии шока II-III степени без признаков кровотечения направляются в протвошоковые палаты;

- агонирующие направляются в палаты симптоматической тера­пии госпитального отделения;

- все остальные раненые с проникающими ранениями направля­ются в операционную в первую очередь.

После операции раненные в живот нетранспортабельны в тече­ние 10-12 дней при эвакуации автомобильным транспортом, 4-5 дней при авиационном транспорте. В последующем их эвакуация осущест­вляется в госпиталь для раненных в грудь и живот.

В ряде случаев, особенно при массовом поступлении раненых в омедб (ОМО), некоторые раненные в живот будут оперироваться в специализированном госпитале. Для этого их необходимо срочно эвакуировать из омедб (ОМО) на вертолетах. Как правило, это ра­неные без признаков продолжающегося кровотечения и развивающего­ся перитонита.

Тема занятия: " Кровотечение и острая кровопотеря.

Методы временной остановки наружного кровотечения ".