Самоконтроль и медицинское обследование во время беременности у женщин с сахарным диабетом

Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог Перинатального Медицинского Центра г. Москвы, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Самоконтроль гликемии

Целью лечения сахарного диабета (СД) во время беременности является достижение и поддержание физиологического профиля гликемии, характерного для здоровых беременных, без развития кетонурии и симптоматической гипогликемии. Уровень гликемии должен определяться до и через 1-2 часа после основных приемов пищи, перед сном, в 3 часа ночи для обеспечения стабильной нормогликемии (табл. 1).

Таблица 1

Целевые показатели гликемии для беременных с СД 1 и 2 типов

Время контроля	Гликемия⃰ (по венозной плазме, ммоль/л)
натощак	3,9-5,5
перед едой⃰⃰⃰ ⃰	3,9-6,1
через 1 час после еды	5,5-7,2
через 2 часа после еды	4,5-6,7
300-600	4,4-5,5

*Глюкозурия не является показателем компенсации углеводного обмена во время беременности, так как в этот период усиливается скорость образования мочи, а обратный захват глюкозы в кровь остается на прежнем уровне.

**Беременным с СД типа 2, которые находятся только на диетотерапии, достаточно самоконтроля гликемии натощак и после приемов пищи.

Однако слишком жесткий контроль гликемии во время беременности нежелателен, так как повышается риск тяжелых гипогликемий с потерей сознания. Лечение частых легких гипогликемий, как правило, сопровождается перееданием легкоусвояемых углеводов и, соответственно, гипергликемией, что приводит к развитию многоводия и диабетической фетопатии. Кроме того, средний уровень глюкозы в крови за сутки ниже 4,8 ммоль/л может явиться причиной внутриутробной задержки роста плода.

В период беременности самоконтроль гликемии следует проводить только с помощью индивидуальных глюкометров, желательно, калиброванных по плазме крови (серии One Touch, Accu-Chek, Elite, MediSens Optium, Contour TS). Эти глюкометры дают результаты, соответствующие лабораторному оборудованию с точностью до 0,1 ммоль/л. Визуальные тест-полоски для контроля гликемии во время беременности не применяются. Сравнивая цвет визуальной тест-полоски со шкалой-эталоном, можно лишь приблизительно определить уровень сахара ( 2-3 ммоль/л). Это совершенно неприемлемо во время беременности, так как для предупреждения развития осложнений у плода требуется обеспечение четких критериев компенсации углеводного обмена, которые представлены в табл. 1.

Самоконтроль кетонурии

Причины появления кетонурии во время беременности:

• декомпенсация СД

• неадекватное количество употребляемых углеводов

• низкая калорийность питания

• длительная физическая нагрузка

Хроническая кетонурия во время беременности влияет на развитие нервной системы плода и интеллектуальный потенциал будущего ребенка. Необходимо ежедневно проводить самоконтроль кетонурии в утренней порции мочи для исключения «голодного» ацетона. Дополнительные измерения уровня глюкозы крови и кетонурии необходимы при гликемии выше 11 ммоль/л и/или при инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела. Беременные с СД должны немедленно обратиться к врачу при появлении кетоновых тел в моче, даже если уровень гликемии находится в пределах нормы. Во всех случаях кетонурии требуется коррекция диеты и режима инсулинотерапии.

Самоконтроль артериального давления

Артериальная гипертензия (АГ) представляет угрозу для вынашивания беременности в связи с нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод. У некоторых пациенток может быть «симптом белого халата», когда артериальное давление (АД) повышается при его измерении в кабинете у врача. Поэтому очень важно проводить измерения АД в домашних условиях в обычной для беременной эмоциональной обстановке, а также на фоне ежедневной физической активности. Верхней границей нормы АД считается 130/85 мм рт.ст. или повышение АД не более, чем на 20 мм рт.ст. от исходного уровня, который для данной пациентки до беременности считалось обычным показателем давления. Например, до беременности и в I триместре обычное АД составляло 90/60 мм рт.ст. У такой пациентки АД 120-130/80-85 мм рт. ст. в III триместре беременности является поводом для внепланового визита к врачу, так как может быть признаком начинающегося гестоза второй половины беременности.

Самоконтроль веса

Контроль веса необходимо проводить еженедельно утром, натощак, без одежды, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Только при соблюдении таких условий можно получить достоверную информацию о динамике веса. Прибавка в весе у каждой женщины может быть абсолютно индивидуальной. Однако в III триместре беременности прибавка в неделю более 350 г может служить предупреждающим симптомом скрытых отеков. При явных отеках, а также других симптомах позднего токсикоза беременных, как появление или нарастание уровня белка в моче, артериальная гипертензия, требуется срочная медицинская помощь.

Самоконтроль шевелений плода

После 30-32-й недели беременности необходимо контролировать шевеления ребенка, оценивать их частоту и интенсивность, так как активность плода отражает его состояние. Если движения ощущаются хорошо, их частота или интенсивность резко не изменились, то ребенок здоров и угрозы его состоянию нет. При необычно активном шевелении плода необходимо измерить уровень сахара крови для исключения гипогликемии, что особенно актуально для пациенток с автономной невропатией, у которых, как правило, отсутствует гипогликемическая аура. Резкое снижение частоты и интенсивности движений плода свидетельствует об угрозе для состояния ребенка. Нижней границей нормы считается 10 сильных толчков за последние 12 часов или 10 шевелений за 1 час. Если в течение 10-12 часов толчки не ощущаются, следует немедленно обратиться в родильный дом.

Контроль за состоянием здоровья матери и плода

В течение беременности женщина с СД должна находиться под наблюдением специалистов, которые назначат необходимые обследования и грамотно оценивать полученные результаты. Сроки медицинского обследования беременных с СД представлено в табл. 2.

Таблица 2

Протокол амбулаторного наблюдения беременной с СД 1 и 2 типов

Параметр	Нормы	Частота исследования
HbA1c (%)	≤ 5,8	каждые 6-8 недель
Фруктозамин (моль/л)	205 – 285	В идеале каждые 2-3 нед. или по показаниям
Клинический анализ крови		каждые 2 нед.
Общий анализ мочи		каждые 2 нед.
МАУ (мг/сутки)	< 30	1 раз в триместр (по показаниям чаще)
Протеинурия (г/сутки)		1 раз в триместр (по показаниям чаще)
ТТГ, св.Т4, АТ к ТПО	ТТГ<2 мМЕ/л	I визит, затем по показаниям
-фетопротеин		на 16 - 17неделе
УЗИ плода		Сразу после задержки очередной менструации, 10-12 нед., 20-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом
Доплерометрия		На 20-22 нед., 28-30 нед., дальше частота определяется врачом
КТГ		еженедельно с 34-35 нед.
Офтальмометрия		1 раз в триместр, по показаниям чаще