Глава 1 терапевтические факторы

Каким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос. Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашем распоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью которого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотерапии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, это описание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт может строить тактику и стратегию.

Я считаю, что терапевтическое изменение - это чрезвычайно сложный процесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого опыта, и эти элементы я буду называть <терапевтическими факторами>. Метод <от простого к сложному> содержит в себе огромные плюсы. При таком методе целостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и стану действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы - составляющие терапевтического процесса.

С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подразделяется на 11 первичных факторов:

1. Вселение надежды.

2. Универсальность переживаний.

3. Снабжение информацией.

4. Альтруизм.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы.

6. Развитие навыков социализации.

7. Имитационное поведение.

8. Межличностное (интерперсональное) научение.

9. Сплоченность группы.

10. Катарсис.

11. Экзистенциальные факторы.

В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межличностное научение и сплоченность группы - факторы настолько важные и сложные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах. Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всего понять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложным образом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он также будет рассмотрен в главе 4.

Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, произвольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозависимы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, эти факторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (например, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациент обучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) - к изменениям в его поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет охарактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевтических группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, характер их взаимодействия и <удельный вес> каждого могут существенно варьировать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными для пациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтических факторов.

Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы можем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающего предмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое; другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произвольные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весь терапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и потому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматриваются в главе 4).

Материалом для выработки понятия <терапевтические факторы> в том виде, в каком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт других психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия оказалась успешной, а также результаты систематических научных исследований в этой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ни участники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, а наша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике.

От терапевтов - ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противоречивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, которых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблюдателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоение определенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мере определяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапевтов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может не быть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуя группы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успешные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевтического процесса несущественным: методике <горячего стула>, или невербальным упражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотерапевта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапии изобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе не по тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психотерапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У кого из нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс по совершенно неведомым для нас причинам?

По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие из терапевтических факторов они считают наиболее, а какие - наименее полезными; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектам каждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточными. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на поверхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные процессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его реакции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факторы? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера их отношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрировала это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершения курса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, нежели во время первого собеседования - непосредственно после окончания терапии - склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своего группового опыта).

Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положительно одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой группы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтических факторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длительность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбулаторная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст и диагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определенной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтических факторов - это степень различия в восприятии и переживании одного и того же события разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным для других.

Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравнительно незамутненным источником информации. В конце концов, это их переживания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов, тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые пациент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чем он говорит.

Получение отчета пациента - это целое искусство. Анкеты и оценочные опросники - это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и богатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощущений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о терапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные пристрастия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту, которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренний мир пациента.

В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важный метод оценки терапевтических факторов - метод систематических исследований. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стратегия, при которой изучается корреляция <внутритерапевтических> переменных с результатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успешным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания терапевтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать с того, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; в равной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структуре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна тривиальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показатель, как <вербальная активность>, - достаточно сосчитать количество слов, сказанных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конечно, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенных психотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациента?) Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал все эти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, я предлагаю их как предварительные наметки - объект проверки и углубления для других клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что в своих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшний день данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода к терапии. ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫ

Вселение и укрепление надежды - краеугольный камень любой психотерапии. Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные в ходе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред- стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии.

Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив- ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше- ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности в успехе.

Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя веру пациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще до фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера- певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи. Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя- ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается в главе 10).

Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф- фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо- вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включают в себя людей, находящихся в различных точках континуума <совладание-кол- лапс>. Каждый из них много контактирует с другими членами группы - зачастую страдающими от тех же проблем, - состояние которых в результате терапии зна- чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповой терапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно - наблюдать улуч- шение состояния других. Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором. Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя- нии участников группы. Если мне случается получить весточку от недавно про- шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своего состояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастую аналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь- ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти- чески настроенными участниками. Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев- та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состоянии помочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо- тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительных встреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде- литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм. Многие группы самопомощи - например, <Сострадательные Друзья> (для родителей, потерявших своих детей), <Мужчины Против Насилия> (для мужчин, избивающих своих жен), <Пережившие Инцест>, <Заштопанные Сердца> (для пе- ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды. На собраниях <Объединения Выздоравливающих> (для бывших и настоящих па- циентов психиатрии) или общества <Анонимных Алкоголиков> (АА) значитель- ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В <Объ- единении Выздоравливающих> на каждой встрече участники рассказывают о по- тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряжения при помощи методик, которым их обучили в <Объединении>. А в <Анонимных Алкоголиках> звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа- сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации - то, что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных они становятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра- вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров групп излечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще- ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все- ляет надежду и укрепляет положительный настрой. УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙ

Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво- ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга- ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется, такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже- лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа- лом, просачивающимся из подсознания. До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци- ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен- ное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межлич- ностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений. В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогич- ных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью дове- риться окружающим и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми. В терапевтической группе, особенно на ранних стадиях ее функционирования, ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в боль- шой степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов группы, которые делятся тревогами, сходными с их собственными, пациенты со- общают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром и описывают этот процесс как <добро пожаловать в человеческий род>. Выражаясь по-просто- му, этот феномен находит свое выражение в клише <Мы все в одной лодке> или в другом, более циничном высказывании <Несчастье любит компанию>. Нет такого человеческого дела или мысли, которые совершенно не походили бы на опыт других людей. При мне участники групп раскрывали такие свои по- ступки, как инцест, кража со взломом, растрата казенных денег, убийство, попыт- ка самоубийства - и делились фантазиями еще более отчаянного свойства. И неизменно я становился свидетелем признания остальными участниками груп- пы того, что они тоже способны на такое. Фрейд давным-давно заметил, что са- мые строгие табу (на инцест и отцеубийство) были самыми строгими потому, что именно эти импульсы являются частью глубинной природы человеческого суще- ства. И эффективность этого аспекта лечения не ограничивается рамками одной групповой терапии. Фактор универсальности человеческих переживаний и про- блем играет свою роль и в индивидуальной терапии, хотя последняя обладает меньшими возможностями в смысле согласования оценки. С одним из моих паци- ентов я занимался пересмотром его опыта 600-часового индивидуального психо- анализа с другим терапевтом. На мой вопрос, какое событие во время всего про- цесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он опи- сал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств к собственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивные чув- ства, и жаждал ее смерти: умри она - и он становился наследником значительно- го состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: <Что ж, так уж, видно, мы устроены>. Это безыскусное высказывание принесло пациенту значи- тельное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амби- валентность. Несмотря на всю сложность человеческих проблем, определенные общие зна- менатели явно имеют место, и участники терапевтической группы очень скоро начинают ощущать свое сходство. Яркой тому иллюстрацией служит следующий пример: в течение многих лет я регулярно обращался к участникам" Т-групп (или процессуальных групп; см. главу 16) с просьбой принять участие в эксперименте <самая страшная тайна>. В их задачу входило написать на листке бумаги аноним- но ту самую вещь, рассказывать о которой в группе им меньше всего хочется. Сход- ство секретов оказалось просто поразительным, при этом превалировала пара ос- новных тем. Наиболее часто встречающаяся тайна-глубокое убеждение, что где-то в самой своей основе человек неадекватен, чувство, что чего-то главного в этой жизни он не понимает, что он лишь скользит по поверхности жизни, не жи- вет, а умело блефует. Следующим по частоте является глубокое чувство межлич- ностной отчужденности - несмотря на видимость, человек на самом деле не лю- бит других и не заботится о них, а может быть, и не способен любить другого. И третья по частоте категория секретов включает в себя различные вариации на сексуальные темы. Эти три главные проблемы непациентов качественно ничем не отличаются от жалоб людей, обращающихся за профессиональной помощью. Практически все наши пациенты страдают от ощущения собственной неполно- ценности и неумения контактировать с другими людьми. Некоторые специализированные группы состоят из людей, для которых соблю- дение тайны прежде играло по каким-то причинам особо важную роль. Существует несколько вариантов использования полученных таких способом данных в работе группы. Один из подтвердивших свою эффективность методов заключается в том, что ведущий собирает листки с анонимными <страшными тайнами> и затем раздает их участникам, так что каждый получает чужой секрет. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и сказать, какие чувства он или она испытывали бы, стань их душа пристанищем такой же тайны. Как правило, этот метод оказывается хорошим способом наглядной демонстрации универсальности человеческих переживаний, эмпатии окружающих и их способности к пониманию. К примеру, в протокол краткосрочных, с четко струк- турированным планом лечения, групп для пациентов с булимией намеренно вклю- чается настойчивое требование самораскрытия, особенно в аспекте отношения пациентов к сложившемуся у них образу собственного тела. Кроме того, пациенты должны подробно рассказывать о своих пищевых ритуалах и практике искус- ственно вызываемой рвоты. За редкими исключениями, пациенты испытывают глубокое облегчение, обнаруживая, что они не одиноки, что и другие стоят перед теми же дилеммами и имеют сходный жизненный опыт. На участниках групп для пострадавших от сексуального насилия осознание универсальности переживаний также сказывается чрезвычайно благоприятно. Неотъемлемой частью терапевтического процесса в таких группах является от- кровенный рассказ участниками - причем зачастую каждый из них делает это в первый раз в жизни - о деталях пережитого и о последовавшем за ним внутрен- нем опустошении. Участники получают возможность встретиться лицом к лицу с другими людьми, которые пострадали в детстве от похожего насилия и не несут за случившееся с ними никакой ответственности, и тем не менее так же страдают от мучительных чувств стыда, вины, ярости и собственной запятнанности. В группах с разнородным этническим составом может возникнуть необходи- мость особого внимания со стороны терапевта к этому терапевтическому факту. Существует опасность, что этнические меньшинства в группе, по большей части состоящей, например, из представителей белой расы, почувствуют себя отвержен- ными из-за разного отношения к самораскрытию, межличностному взаимодей- ствию и аффективному самовыражению. В подобной ситуации терапевту следует помочь участникам группы преодолеть разделяющий их барьер, переключиться с частных культурных различий на транскультурные реакции, вызываемые общече- ловеческие ситуациями и трагедиями, общими для всех нас. Фактор универсальности переживаний, подобно другим терапевтическим фак- торам, не имеет четко очерченных границ; он сливается с остальными терапевти- ческими факторами. Когда пациенты осознают свою похожесть на других людей, когда они делятся с этими людьми своими самыми сокровенными тревогами, то сопровождающий этот процесс катарсис и в итоге - принятие их другими участ- никами становятся для них еще более полезными. СНАБЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ

В категорию <снабжение информацией> я помещаю дидактическое изложение терапевтами информации по вопросам душевного здоровья, душевных заболева- ний и общей психодинамике, так же как и советы, предложения или прямое руко- водство, которое предлагают пациенту либо терапевт, либо другие пациенты. Как правило, когда терапевты или пациенты проводят ретроспективный анализ опыта своего участия в группе межличностного взаимодействия, они не дают высокой оценки обучающей информации или советам.

Обучающее инструктирование

Большинство пациентов, после успешного завершения курса терапии в группе межличностного взаимодействия, уже многое знают о функционировании психи- ки, о значении симптомов, о межличностной и групповой динамике, так же как и о самом психотерапевтическом процессе. В общем и целом, обучение носит скорее неявный характер; большинство терапевтов - ведущих групп не прибегают к яв- ному обучающему инструктированию в процессе групповой терапии межличнос- тного взаимодействия. Однако за последнее десятилетие во многих подходах к групповой терапии формальное инструктирование или психологическое обучение стало важной частью программы.

Один из самых ярких исторических прецедентов психологического образова- ния мы находим в деятельности Максвелла Джоунса. В 1940-х гг., работая с боль- шими группами, он трижды в неделю читал пациентам лекции о строении не- рвной системы, ее функционировании и связи с психиатрическими симптомами и психическими расстройствами.

Марш также придавал большое значение психологическому образованию. Он в 1930-х гг. организовал для своих пациентов занятия, включающие лекции, до- машние задания и оценки. Клэпман в 1950 г. разработал форму <образователь- ной> групповой терапии для пациентов вне стационара, построенную главным образом на формальных лекциях и заданиях по учебнику.

<Объединение Выздоравливающих>, старейшая и крупнейшая национальная программа самопомощи для людей, страдающих (или страдавших в прошлом) психиатрическими заболеваниями, также главным образом ориенти- руется на просветительскую или разъяснительную деятельность. Основанная в 1937 г. покойным Абрахамом Лоу, к 1993 г. эта организация насчитывала почти 1000 активно функционирующих групп с числом участников почти 275 тыс. че- ловек ежегодно. Членство в организации добровольное, а все лидеры являются выходцами из среды рядовых участников. Несмотря на отсутствие формального профессионального руководства, по сей день сохраняется изначально заданная доктором Лоу жесткая структура проведения встреч; на каждом занятии зачиты- ваются вслух и обсуждаются отрывки из его книги <Путь к душевному здоровью через тренировку воли>. Психическое заболевание объясняется с помощью не- скольких простых принципов, которые пациенты предварительно запоминают. Например: <невротический симптом - вещь неприятная и тяжелая, но не опас- ная>; <напряжение способствует обострению невротических проявлений и не дает им затихнуть, поэтому его следует избегать>; <свободная воля самого стра- дающего невротическими расстройствами человека - ключ к разрешению его дилемм>.

Многие другие группы самопомощи также делают существенный упор на снаб- жении информацией. Такие группы, как <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Ано- нимные Родители>, <Анонимные Игроки>, <Живи Сегодня> (для больных раком), <Родители-Одиночки> и <Заштопанные Сердца> поощряют обмен информацией среди своих участников и часто приглашают на встречи специалистов для выступ- лений перед группой.

Сегодняшняя литература по групповой терапии изобилует описаниями специа- лизированных групп для пациентов, страдающих каким-то конкретным заболева- нием или переживающих тот или иной решительный жизненный перелом или кри- зис. Речь идет, к примеру, о группах для страдающих паническими расстройства- ми, ожирением, булимией, группах, призванных помочь пациентам восстановиться после развода, группах для больных герпесом, ишемической болез- нью сердца, группах для родителей детей, подвергшихся сексуальному наси- лию, для мужчин, избивающих своих жен, для людей, переживающих утрату близкого человека, для больных СПИДом и ВИЧ-инфицироваппых пациентов, для страдающих сексуальной дисфункцией, для жертв изнасилования, группах, задача которых - помочь женщинам, перенесшим мастэктомию, восстановить образ <Я> и группах для людей, испытывающих хроническую боль.

Эти группы обеспечивают участникам взаимную поддержку, кроме того, они, как правило, строятся с позиции когнитивного подхода к терапии, предполагая открытое инструктирование относительно природы заболевания пациента или его жизненной ситуации, анализ ошибочных представлений и защитных реакций па- циентов на их заболевание. Например, ведущие групп для пациентов с панически- ми расстройствами описывают физиологическую подоплеку панических состоя- ний: сильный стресс и выброс повышенной дозы адреналина, что может привести к гипервентиляции, одышке и головокружению; эти явления, в свою очередь, не- правильно интерпретируются пациентом (<Я умираю; я схожу с ума>), что только замыкает порочный круг. Терапевты разъясняют <доброкачественный> характер панических приступов. Сначала участников группы учат, как вызвать легкий при- ступ, а затем - как предотвратить его. Особое внимание ведущие группы уделя- ют тщательному инструктированию по соответствующим дыхательным методи- кам и прогрессивной мышечной релаксации.

Ведущие групп для ВИЧ-инфицированных дают своим пациентам существен- ный объем медицинских знаний по их заболеванию, корректируют иррациональ- ные страхи (к примеру, чрезвычайно преувеличенный страх собственной заразно- сти), советуют, как говорить окружающим о своем состоянии, как начать вести другой, не так сильно провоцирующий чувство вины, образ жизни, каким образом обращаться за профессиональной и непрофессиональной помощью.

Ведущие групп для людей, которые потеряли кого-то из близких, рассказывают участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере- живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый год после утраты.

Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи- ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описав процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска- зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио- нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к их иррациональным убеждениям.

Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при- менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те- рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че- ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се- минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, они состояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировался таким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло- гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования - напри- мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи- ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь- ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшему лечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе: по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное, чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться.

Многие психотерапевты - ведущие групп прибегают к аналогичному вводному, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоит войти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описывая страхи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эффективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана вглаве 10.)

Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии находит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт

передает информацию,

изменяет саботирующие лечение мысли пациентов,

структурирует группу,

объясняет течение болезни.

Зачастую подобное обучение выступает в качестве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу прочие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и сами по себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопределенность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков они стремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиозной или научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлению им. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть надежда его умилостивить.

Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновении тревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе не хозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными силами, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк, изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую им южно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал, что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель- нее самого заболевания.

И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же: страх и тревога, проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри- ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив- ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин- структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источником структуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче- ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5).

Прямой совет

В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта, прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтических группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапии он является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречается с такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если в процессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обнаруживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: <Мне кажется, ты должен...>, или: <Что тебе следует сделать, так это...>, или: <А почему бы тебе не...>, то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа <молодая>, либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднением, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы - обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотерапии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разрешению проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, тем не менее, советы служат терапевтической цели - пользу приносит не содержание, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересованность и служит свидетельством этой заинтересованности.

То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключом к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без конца <вытягивает> из окружающих советы и предложения, в конечном итоге только для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапевтам-ведущим как тип <отвергающего помощь нытика> или <да... но> пациента (см. главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботливого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либо уже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказывают в ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус в группе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят помощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя; другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благодарят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиночестве.

Прочие типы групп, работа которых строится не на основе межличностного взаимодействия, открыто и эффективно используют в своей работе прямые рекомендации и руководство. Такие, к примеру, группы, как группы формирования поведения, группы частичной госпитализации (призванные подготовить пациентов к самостоятельной жизни), группы по развитию навыков общения, <Объединение Выздоравливающих> и <Анонимные Алкоголики> - все они предоставляют важные прямые советы. Из одной группы по развитию навыков общения для хронических психиатрических больных поступают данные об отличных результатах применения структурированной программы работы группы, включающей в себя направленную обратную связь, просмотр видеозаписей и проекты решения проблем. В обществе <Анонимных Алкоголиков> используются прямое руководство и лозунги: к примеру, пациентов просят воздерживаться от употребления алкоголя в течение всего лишь следующих 24 часов - <только сегодня>. В обществе <Объединение Выздоравливающих> пациентов обучают умению отслеживать симптомы, стирать и восстанавливать в памяти ход событий, пробовать делать что-то по-новому и изменять старое, а также направлять в нужное русло волевые усилия.

Можно ли сказать, что один совет лучше другого? Исследователи, занимавшиеся изучением группы формирования поведения для мужчин, совершивших преступления на сексуальной почве, обратили внимание не только на распространенность советов, но и на то, что их полезность очень различается. Наименее эффективной формой совета показало себя прямо высказанное предложение, наиболее эффективной - систематические, детально разработанные инструкции или набор альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели.