Глава 17. Подготовка группового психотерапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Наблюдение за опытными клиницистами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Супервизия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

Групповой опыт для обучающихся . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Должно ли участие в учебных группах быть добровольным? . . . . . . . . . . 560

Кто должен вести учебные группы для студентов? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561

Должен ли ведущий быть постоянным работником обучающей

программы? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

Является ли учебная группа терапевтической? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Техника ведущего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

Личная психотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

Резюме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

За рамками техники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Информация и указания относительно участия в групповой терапии . . . . 572

Некоторые задачи групповой терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Конфиденциальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Терапевты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572

Члены группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

Что вы делаете в группе? Какого поведения от вас ждут? . . . . . . . . . . . . . . . . 573

Групповые терапевты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574

Первоначальная продолжительность испытательного периода,

или Обязательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

Посещаемость и групповая сплоченность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

Примечания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

ПРЕДИСЛОВИЕ

История групповой психотерапии уходит своими корнями в 1940-е гг., когда ее впервые начали применять. С тех пор групповая психотерапия претерпела целый ряд изменений, адаптируясь к меняющимся условиям клинической практики. По мере того как появлялись (а иногда и исчезали) новые синдромы, формы работы и теоретические подходы, соответственно изменялась и практика групповой терапии. Многообразие ее форм сегодня столь очевидно, что правильнее будет говорить не о групповой терапии, а о многих групповых терапиях. Группы для страдающих расстройствами питания, группы психологической поддержки для онкологических больных, группы для жертв сексуального насилия, для больных СПИДом, для пожилых людей со старческими нарушениями психики, для утративших способность к полноценной жизни в результате панических расстройств или обсессивно-компульсивных нарушений, для больных хронической шизофренией, для взрослых детей алкоголиков, для родителей детей, ставших жертвами сексуального насилия, для мужчин, избивающих своих жен, для разведенных, для переживающих утрату близкого человека, для неблагополучных семей, для супружеских пар, для больных инфарктом миокарда, парезами и параличами, диабетической слепотой, почечной недостаточностью, для пациентов с пересаженным костным мозгом - все эти группы являются формами групповой психотерапии.

Условия, в которых проводится групповая терапия, также характеризуются многовариантностью: терапевтической является и группа для хронических больных или пациентов в стадии острого психоза, собирающаяся в больничной палате с голыми стенами, и группа сравнительно неплохо адаптированных личностей с невротическими или характерологическими расстройствами, встречающаяся в уютном офисе частного психотерапевта.

Разнообразие технических стилей просто ошеломляет: группы краткосрочной терапии, группы гештальт-терапии, группы поддержки и самовыражения, когнитивно-бихевиоральные, психоаналитические, образовательные психологические группы, группы динамического взаимодействия, психодрамы - все эти, а также многие другие группы принадлежат к разряду психотерапевтических.

Семейство многочисленных вариантов групповых терапий разрастается еще больше за счет присутствия дальних родственников, групп - <двоюродных братьев и сестер> терапевтических: групп опыта (или процессуальных групп), а также многочисленных групп самопомощи (или взаимоподдержки) - таких, как <Анонимные Алкоголики> (и множество других групп, берущих за основу 12-шаговую программу выздоровления), <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Анонимные Сексуальнозависимые>, <Родители Убитых Детей>, <Анонимные Переедающие> и <Объединения Выздоравливающих>. Хоть формально они и не являются терапевтическими группами, однако действуют зачастую именно как терапевтические, без особых церемоний пересекая размытые границы между личностным ростом, поддержкой, обучением и терапией (полностью эта тема раскрывается в главе 16).

Как же в таком случае описать все эти групповые терапии в одном-единственном томе? Стратегия, избранная мною 25 лет назад, во время работы над первым изданием этой книги, и по сей день кажется мне здравой. В качестве первого шага я попытался внести упорядоченность, отделяя в описании каждой из групповых терапий <фасад> от <сути>.

Фасад состоит из внешнего антуража, формы, специфических техник, особого языка и ауры, окутывающей каждую из идеологических школ;

суть заключается в тех аспектах приобретаемого пациентом опыта, которые внутренне присущи терапевтическому процессу - т. е. в голых механизмах изменения.

Стоит отрешиться от <фасада>, сосредоточив внимание лишь на фактических механизмах, порождающих в пациенте изменения, и мы обнаружим, что число этих механизмов весьма ограничено, а сами они во всех группах на удивление схожи. Иногда терапевтические группы, кажущиеся совершенно различными по форме, но ставящие перед собой сходные цели, опираются па идентичные механизмы изменения. В первых двух изданиях этой книги под влиянием позитивистского духа времени, окружающего развивающуюся психотерапию, я называл эти механизмы терапевтического изменения <лечебными факторами>. Протекшие с тех пор годы многому меня научили - теперь я стал значительно смиреннее и знаю, что жатва, пожинаемая па ниве психотерапии, не излечение - уж в нашей области это точно иллюзия - а скорее перемена или рост. Посему, уступая требованиям реальности, я перекрестил <лечебные факторы> в <терапевтические факторы>.

Терапевтические факторы образуют центральный организующий принцип этой книги. Я начну с детального обсуждения 11 терапевтических факторов, а затем перейду к психотерапевтическому подходу, основанному на концепции этих факторов.

Но какой именно тип группы выбрать для рассмотрения? Групповых терапий существует такое множество, что просто невозможно рассматривать группы каждого типа в отдельности: к примеру, в обзоре литературы, посвященной опубликованным за последнее время исследованиям (не включающем чисто клиническую, специальную литературу) по групповой терапии одного-единственного синдрома (расстройства питания) приводится 120 ссылок. А авторы аналогичного обзора литературы по одной-единственной форме групповой терапии (краткосрочная групповая терапия) перечисляют более 230 недавних работ. Так с какой же стороны подступиться? В своей книге я руководствовался следующей стратегией: сделать центром обсуждения некий базовый вид (прототип) групповой терапии, а затем предложить набор принципов, руководствуясь которыми, читатель сможет модифицировать эту фундаментальную модель группы, адаптировав ее к любой конкретной клинической ситуации.

Моя базовая модель группы представляет собой интенсивную, гетерогенную, амбулаторную психотерапевтическую группу, честолюбиво претендующую на достижение как симптоматического облегчения, так и характерологических изменений. Почему я фокусирую внимание именно на этой форме групповой терапии? Ведь на современной арене психотерапии, столь зависимой от экономических факторов, превалируют ориентированные на конкретные симптомы гомогенные группы. Участники этих групп встречаются лишь в течение краткого временного промежутка и ставят перед собой более узкие и ограниченные задачи. Ответом на этот вопрос послужит тот факт, что группы долгосрочной терапии действуют с 1940-х гг. и за это время копилка знаний о них существенно пополнилась - как данными эмпирических исследований, так и тщательных клинических наблюдений. Эта интенсивная и на многое претендующая форма терапии предъявляет высокие требования как к пациенту, так и к психотерапевту. Терапевтические стратегии и техники, требующиеся для ведения такой группы, очень сложны и изощренны. Однако когда изучающие эту тему овладеют ими и поймут, как модифицировать их применительно к отдельным терапевтическим ситуациям, они овладеют умением моделировать форму групповой терапии, эффективную для любого клинического контингента в любой данной обстановке.

Подавляющее большинство моих читателей - клиницисты, и эту работу я задумал как напрямую связанную с клинической практикой, подспорье в практической работе. Однако я убежден, что обязательным свойством хорошего клинициста является осведомленность о событиях, происходящих в мире исследований: даже лично не занимаясь научными исследованиями, он должен уметь давать оценку работам других. Следуя этому моему убеждению, я обсуждаю соответствующие клинические, а также основные социологические и психологические исследования, и в своих выводах я в большой мере опираюсь на них. Во время написания этой книги, копаясь в библиотечных запасниках, я сплошь и рядом наталкивался на старые психиатрические тексты. Какая буря поднимается в душе, когда убеждаешься, что страстные приверженцы таких методов терапии, как кровопускание, лечение голоданием, лечение очищением организма посредством искусственно вызываемой рвоты и трепанацией черепа, были, очевидно, людьми чрезвычайно умными, преданными своему делу и профессионально добросовестными. То же самое можно сказать о предшествующем поколении психотерапевтов, выступавших за гидротерапию, ограничительный режим, лоботомию и инсулиновую кому. Их тексты так же хорошо написаны, оптимизм столь же необуздан, а отчеты о результатах исследований столь же впечатляющи, что и у современных практиков.

Многие другие клинические области оставили нас далеко позади именно бла- годаря применению ими принципов научного метода. Оторвавшись от прочного фундамента строгих научных исследований, сегодняшние психотерапевты, со всем своим энтузиазмом по поводу современных методов лечения, обнаруживают тра- гическое сходство с гидротерапевтами недавнего прошлого. До тех пор пока в кли- нической практике не станет правилом подходить к основным принципам лечения и его результатам со строгими научными мерками, психотерапия по-прежнему бу- дет зависеть от преходящих новшеств. Поэтому везде, где только возможно, я ста- рался исходить в своих выводах из строгих научных исследований по рассматри- ваемой теме и привлекать внимание к тем вопросам, по которым дальнейшее ис- следование видится особенно необходимым и целесообразным. Некоторые области (например, подготовительная фаза групповой терапии или уход из группы) были достаточно успешно и подробно изучены, в то время как других (таких, к примеру, как <проработка> проблемы пациента или контрперенос) рука исследователя прак- тически не касалась. Поэтому естественно, что характер изложения материала в соответствующих главах отражает эту неравномерность распределения исследова- тельских усилий: некоторые главы клиницисту могут показаться перегруженными материалами научных исследований, в то время как другие, с точки зрения их на- учно-ориентированных коллег, напротив, грешат недостатком научной строгости.

Давайте не будем ждать от психотерапевтических исследований больше, чем они в состоянии дать. Вызовут ли исследования в области психотерапии быстрые и значимые изменения в терапевтической практике? Весьма маловероятно! Поче- му? Сопротивление, это во-первых. Сложные терапевтические системы, имеющие приверженцев, которые посвятили много лет изучению метода и освоению мас- терства и упорно придерживаются традиций, будут меняться очень медленно и только под давлением очень существенных доказательств. Кроме того, практику- ющие терапевты на переднем фронте, те, кто изо дня в день смотрит в глаза стра- дающим людям, безусловно, не могут дожидаться данных науки. Нельзя игнори- ровать и экономический аспект исследований. Рынок контролирует направление исследований. В ситуации, когда managed care диктует массовый откат в сторону краткосрочной, ориентированной на отдельные симптомы терапии, исследователь- ские проекты, фокусирующиеся на терапии долгосрочной, -даже перед лицом единодушного согласия клиницистов по поводу важности подобных исследова- ний - не получат необходимых инвестиций. Есть и еще один фактор, который необходимо учитывать: в отличие от естественных наук, психотерапия во многих своих аспектах уже по самой своей природе не поддается количественному исчис- лению. Психотерапия одновременно и наука, и искусство; может быть, данные исследований в конечном итоге и формируют общие контуры клинической прак- тики, однако человеческое взаимодействие, составляющее ядро психотерапии, все- гда останется глубоко субъективным переживанием, не исчисляемым ни в каких единицах.

Одним из самых важных, фундаментальных для моей работы допущений явля- ется допущение о ключевом характере межличностного взаимодействия в группо- вой терапии. По-настоящему эффективная терапевтическая группа в первую очередь обеспечивает арену для свободного взаимодействия пациентов друг с другом, затем - помогает им выявить для себя и понять, что в этом взаимодействии идет не так, и в конечном итоге изменить свои дезадаптивные паттерны.

Я считаю, что группы, исходящие в своей деятельности исключительно из каких-то иных допущений, таких как образовательные или когнитивно-бихевиоральные принци- пы, лишают себя возможности пожинать терапевтический урожай групповой терапии в полном его объеме. Любая из форм групповой терапии может, с моей точки зрения, быть существенно более эффективной за счет фокусирования на межличностном процессе.

Этот момент необходимо подчеркнуть: он чрезвычайно важен для будущего клинической практики. Пришествие managed care приведет в конечном итоге к увеличению доли групповых форм психотерапии. Однако в погоне за эффективно- стью, скоростью и отчетностью ключевые фигуры этой системы медицинского страхования рискуют совершить ошибку, решив или даже постановив, что какие- то отдельные направления (краткосрочные, когнитивно-бихевиоральные, ориен- тированные на симптомы) более эффективны, потому что включают в себя серию шагов, или этапов, аналогичных применяемым в других, доказавших свою эффек- тивность медицинских подходах: постановка очевидных, ограниченных целей; регулярная оценка степени достижения целей через короткие временные интерва- лы; сугубо специфичный, узконаправленный план лечения; и воспроизводимая, единообразная, снабженная на каждый шаг инструкциями, высоко структуриро- ванная терапия с точным протоколом каждой терапевтической сессии.

Но не стоит совершать ошибку, принимая видимость эффективности за истин- ную эффективность. Далее я детально рассмотрю природу и широту применения интеракционного подхода, а также его способность вызывать значимые личност- ные и межличностные изменения. Ну а как насчет более скромной задачи managed care: облегчения наличных симптомов? Несмотря на всеобщее убеждение, что когнитивно-бихевиоральные формы групповой терапии или тренинги умений бо- лее других эффективны в достижении симптоматического облегчения, никаких исследовательских данных в поддержку этого убеждения не имеется. Было про- ведено лишь несколько хороших исследований (авторы которых использовали слу- чайную выборку пациентов и тщательно проверенные методы), в ходе которых сравнивались результаты краткосрочного систематического когнитивно-бихевио- рального подхода (при котором фокус на межличностном взаимодействии отсут- ствует) с результатами столь же краткосрочного, но менее систематизированного, более гуманистического и интерактивного подхода. В обоих случаях речь шла о целом ряде симптомов, наблюдавшихся в различных клинических группах (алко- голики, ВИЧ-инфицированные больные, находящиеся в состоянии депрессии сту- денты колледжей, депрессивные взрослые, пережившие инцест, а также люди с различными расстройствами питания). Все исследования показали, что оба мето- да эффективно облегчали конкретные симптомы, на которые направлялись тера- певтические усилия; ни один эксперимент не продемонстрировал значимого раз- личия в результатах этих двух методов.

Признаюсь, я приступил к требующей изрядных усилий работе по пересмотру данного текста с некоторой неохотой. По большей части теоретическое обоснова- ние терапии и технический подход к ней, как они обрисованы в третьем издании, удовлетворяют меня. Тем не менее время щадит немногие книги, и третье издание также начало слегка расползаться по швам. Когда я перечитывал его в последний раз, у меня создалось впечатление, что книга перегружена устаревшими данными и анахроничными ссылками. Кроме того, изменились реалии: managed care, нра- вится нам это или нет, явилась, как к себе домой, и правит теперь бал; появилась новая диагностическая система (DSM-IV); клиническая и исследовательская лите- ратура, опубликованная в течение последнего десятилетия, требовала своего изу- чения - назрела необходимость ассимиляции текстом новых данных; новые типы групп появились, а какие-то другие исчезли. Все чаще встречаешься с группами краткосрочной терапии, призванными разрешить какую-то одну конкретную про- блему пациентов, и на протяжении всей работы над этим изданием я прилагал специальные усилия, чтобы осветить вопросы, уместные именно для этих групп. Да и мои записные книжки распухли от новых клинических наблюдений и иллю- страций, собранных в процессе работы с многочисленными группами, которые я вел со времени выхода в свет последнего издания.

В первых четырех главах речь идет об 11 терапевтических факторах.

В главе 1 рассматриваются вселение надежды, универсальность переживаний, снабжение информацией, альтруизм, корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы, развитие навыков социализации и имитационное поведение.

Главы 2 и 3 посвящены рассмотрению более сложных и обладающих большей силой воздействия факторов: межличностному научению и сплоченности группы.

В главе 4 речь идет о двух последних терапевтических факторах - катарсисе и экзистенциаль- ных факторах. И в заключение я предпринимаю попытку синтеза общей картины, обсуждая сравнительную значимость и взаимозависимость всех 11 терапевтиче- ских факторов. В последующих двух главах освещается работа терапевта.

Глава 5 посвящена задачам терапевта, ведущего группу, - в особенности тем из них, которые связаны с формированием культуры терапевтической группы и обузданием групповых взаимодействий ради достижения терапевтического эффекта.

В главе 6 я подчеркиваю, что терапевт, во-первых, должен активизировать здесь-и-тепсрь группы (т. е. погружать группу в ее собственный опыт), а во-вторых, освещать значение этого приобретенного здесь-и-теперь опыта.

В главах 5 и 6 я говорю о том, что терапевту должно делать, а в главе 7 перехо- жу к обсуждению другого вопроса - каким ему должно быть. Заостряя внима- ние на двух фундаментальных вопросах: переносе и прозрачности, я выявляю роль терапевта и использование им своего собственного <Я>. Работая над предыдущи- ми изданиями, я ощущал необходимость поощрять самоограничения со стороны терапевта: в то время многие терапевты подпали под такое сильное впечатление от движения <групп встреч>, что слишком часто и слишком увлеченно <расслабля- лись, как на дружеской вечеринке>. Теперь времена изменились. В данном изда- нии я стараюсь предостеречь терапевтов от излишней осторожности в их прак- тике. Многие современные психотерапевты, напуганные вторжением юристов в сферу их работы (результат безответственности и неправильного поведения некоторых терапевтов в комбинации с эффектами неуправляемой и жадной до денег неквалифицированной индустрии), стали чересчур консервативными и осторожными в вопросе использования своего собственного <Я> в психотера- пии.

Главы с 8-й по 14-ю представляют собой хронологический обзор <жизненного цикла> терапевтической группы. В этих главах дается подробное описание груп- повых феноменов и терапевтических техник, соответствующих каждой стадии развития группы. Главы 8 и 9 (освещающие вопросы подбора пациентов и компо- зиции группы) подверглись пересмотру. В них были внесены дополнения с учетом появления DSM-IV, с целью приблизить их к реалиям современной психотерапев- тической практики. Эти главы пополнились также данными недавних исследова- ний по вопросам посещаемости, выхода пациентов из группы и исхода терапии.

В главе 10 описаны практические реалии начального периода работы группы. Те- перь в эту главу добавлен совершенно новый большой раздел, посвященный крат- косрочной групповой терапии. В ней также приведено значительное количество данных новых важных исследований, касающихся подготовки пациента к группо- вой терапии.

В главе 11 речь идет о ранних стадиях работы терапевтической группы. Она включает в себя новый материал, касающийся ухода пациентов из группы.