2 Бала по Бишоп – незрелая шейка

3. Повторнородящая 43 года. Имела нормальных 3-е родов. Настоящие роды продолжаются 48 часов. Воды отошли 16 часов назад. Температура тела 37,6°С, пульс 90 ударов/минуту. В начале схватки были очень сильными, а затем они стали все короче и слабее. Головка плода очень большая, не вставляется ко входу в малый таз. Вагинальное исследование: открытие шейки матки полное, швы широкие, роднички очень большие, при прощупывании головка эластической консистенции.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: 2-й период родов. Затяжные роды. Вторичная слабость родовой деятельности. Крупный плод.

Тактика: кесарево сечение

Билет № 76

1. ДВС - синдром: патогенез, диагностика, лечение.

В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.

Это приводит к появлению тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и возникновению вторичных кровотечений.

I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов. II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах. III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови. IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).

Жауабы : ДВС синдром гемостаз жүйесінің патологиялық активациясына организмнің қорғану бейімделу және патлогиялық механизмдермен жауап беруі. Алғашында гемостаз жүйесінің шектен тыс активациясы байқалса, соңынан фибринолиз жүйесі іске қосылады. ДВС синдромның екі түрі бар: жедел және созылмалы. Сонымен қатар бірнеше сатылары бар. ДВС синдромының дамуына себепші факторлар: Жүктіліктің кеш токсикозының ауыр түрлері., қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын түсуі, қағанақ суымен эмболия, геморргаиялық шок, сепсис, ЭГА, гемотрансфузионды асқынулар, ұрықтың анте- не интранатальды өлуі. Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) жіктеуі бойынша ДВС синдром келесі сатыларға бөлінеді:1 гиперкоагуляция .2 гипокоагуляция .3 гипокоагуляция (фибринолиздің генерализацияланған активациялануы) . 4 қан ұюдың мүлдем болмауы . ДВС синдромның даму механизмі:1.Активті тромбопластиннің түзілуі – гемостаздың ең ұзақ фазасы. Онда плазма факторлары (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) және тромбоцитарлық факторлар (3, 1) қатысады. Эритроциттерде сладж феномені пайда болады, капиллярларда стаз пайда болады, тіндер мен органдардың қанмен қамтамасыз етуі нашарлайды. Қанның коагуляциясының өзгерісі нәтижесінде фибринолиз активтеніп, қан ұюы төмендейді. Фибрин-полимердің түзілуі. Тромбин (кальций ионы көмегімен (фактор IV) және тромбоциттер факторы (4) фибриногенді фибрин-мономерге айналдырады, ал ол VIII плазма факторы және тромбоцитарлық фактор 2 арқылы ерімейтін жіптер фибрин полимерлерге айналады Протромбиннің тромбинге айналуы. Активті тромбопластиннің және кальций ионының (фактор IV) қатысуымен жүреді. I стадия - гиперкоагуляция. Қанның фибринолитикалық және антикоагуляционды активтілігі төмендеп, тромбин-тесттің қысқаруы. Тері жамылғылардың гиперемиясы цианозбен, қалтырау, тахикардия . II стадия - гипокоагуляция. Коагулограммада фибриноген және фибрин деградациясы продуктылары пайда болады (ПДФ), тромбоциттер саны азаяды, антитромбин III тің активациясы төмендейді. Клиникалық түрде босану жолдарынан, жара беттерінен, теріде петехиялар пайда болады. Жатырдан аққан қанда тез лизистенетін ұйымалар табылады. III стадия – гипокоагуляция, фибринолиздің генерализацияланған активациясы. Коагулограмма: тромбоциттердің саны мен функциясы төмендейді, фибринолиз жоғарылайды, қанда (ПДФ) жоғарылайды. резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиникада иньекция салынған жерден, операциялық аймақтан, перикардта, плеврада қан жиналады . IV стадия – қанның толыө ұйымауы. Терминальды стадия. Клиникада генерализацияланған қан ағулар

ДВС синдромның симптомокомплексі:

• Геморрагиялық белгілер (теріде петехиалар, инъекция аймағында қанаулар,көз склерасына қан құйылу, ЖКТ шырышты қабаттарына қан құйылулар)

• Жатырдан профузды қан кетулер.

• Тромботикалық белгілер ( аяқтар қолдың ишемиясы, инфаркттық пневмониялар, магистральды қантамырлардың тромбозы ).

• ОЖЖ бұзылыстары. (дезориентация, оглушенность, кома)

• Сыртқы тыныстың бұзылысы (одышка, цианоз, тахикардия).

ДВС синдромның диагностикасы: 1. Ли–Уайт бойынша қан ұю уақытын зерттеу. Бұл үшін жай пробиркаға 1 мл қан алынып, 37 температурада қан ұю уақыты фиксацияланады. Нормокоагуляцияда 6 – 9 мин., ал гиперкоагуляцияда 4 – 5 минут.

1. Активтелген қан ұю уақыты. (активированное время свертывания крови (АВСК). Пробиркаға 6 – 8 мг кефалин +1 мл қан. Коалин қан ұю уақытын жылдамдатады. Нормада АВСК 2 - 2,5 минут.

2. АЧТВ – ұюдың ішкі механизмін анықтайды. (XII, XI, IX, VIII плазмада олардың ингибиторлары не гепарин болса да) мұндай жағдайда АЧТВ уақытының ұзарғаны анықталады. . АЧТВ қысқарса гиперкоагуляция болғаны.

3. ТВ – фибриногеннің фибринге айналу жылдамдығын зерттейді. ТВ ұзарса гипофибриногенемия, дисфибриногенемия болғаны.

5. АВР – коагуляцияның ішкі механизмінің (XII, XI, IX, и VIII дефицицтін не ингибирленуін көрсетеді. АВР бойынша ұю уақыты қысқарса, ішкі механизмнің активацияланғанын, ал қзарса бұл факторлардың дефициті.

6. Протромбиндік уақыт не протромбиндік индекс –протромбиндік комплекс (VII, X, V, II ) факторларының дефициті не активтілігін анықтайды. Протромбиндік индекстің қзарғаны XII, V, және II факторларының дефицитін білдіреді.

7. Плазмадағы фибриноген мөлшері – фибриоген төмендеуі жедел және аыур ДВС синдромда кездеседі.

8. Ортофенантролиндік тест – плазмадағы еритін фибрин, мономерлі комплекстерді, тамырішілік ұюға қатысатын маркерлерді анықтау үшін қолданылады.

2. Интерпретируйте результат бактериоскопического мазка из влагалища родильницы:

эпителиальные клетки – 20-30 в п/зрения;

лейкоциты – 30-40 в п/зрения;

флора – грам +- кокки в большом кол-ве;

gn – не обнаружены;

trich – обнаружены;

дрожжи – не обнаружены;

слизь+++.

лейкоцитоз,кокки – 3 степень чистоты

3. Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм рт. ст. Схватки через 2-3 минуты по 50-55 секунд. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-18 см. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода глухое, 150-160 ударов/минуту. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, отёк передней губы шейки матки; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонён кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Диагноз: беременность 40 нед. 2-й период срочных родов. Начавшийся разрыв матки. Клинически узкий таз. Задний асинклитизм. Простой плоский таз I степени. Внутриутробная гипоксия плода.

Тактика: Кесарево сечение