Билет № 74

1. Геморрагический шок. Принципы восполнения кровопотери. Гемотрансфузия.

• Жауабы: Акушерияда геморрагиялық шок термині - жүктілік кезінде, босану не босанудан кейінгі кезеңде жедел және массивті қан кетудің нәтижесінде дамитын, айналымдағы қан көлемінің, жүрек шығарылымының күрт азаюымен, тіндік перфузияның бұзылысымен, полиоргандық жетіспеушілікпен көрініс беретін ауыр жағдай. Этиологиясы : Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі . Плацентаның жатуы. Жатырдың гипотониясы . Қағанақ суымен эмболия . Коагулопатиялық аурулар Плацентаның дұрыс орналаспауы . Бауыр жетіспеушілігі не соған соқтыратын аурулар . Геморрагиялық шок патогенезі: Стресс-гормондардың бөлінуі (АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламиндер, ренин-ангиотензин-альдостерон, глюкагон) . Веналардың вазоконстрикциясы, содан соң пре- және посткапиллярлық сфинктерлердің спазмы, артерио-венозды шунттардың ашылуы, және қанайналысының орталықтануы . Тромбоксан, NO, брадикинин және т.б.затттардың шығуы. Na және судың іркілуі . Коагуляцияның активациялануы. Қанның тұтқырлығының артуы . Аутогемодилюция. Метаболизмнің анаэробты гликолизге көшуі. Тахикардия. Ентігу. Геморрагиялық шоктың түрлері (ауырлық дәрежесі бойынша) : 1 .Компенсирленген

АҚК 20%.ға дейін төмендеу. АҚ 70-90 мм рт. ст., тахикардия 110 уд/мин, ОВҚ қалыпты не аз төмендеген. СИ - 3-3,5 л/мин м². есі анық, тері бозарған, шөлдеу, ауызда құрғақ сезім, темп диуреза более 30 мл/ч. Коагуляция активацияс, компенсацияланған ДВС-синдром болуы мүмкін, компенсацияланған метаболикалық ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л. 2. Декомпенсирленген

• АҚК 20% төмен. АҚ 70 мм рт. ст төмен., тахикардия 120 в мин аса, ОВҚ теріс, СИ менее 3 л/мин м². Эйфория, боп боз, мрамор түстес тері қамылғылары, суық тер, акроцианоз, шөлдеу сезімі. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). ДВС-синдромның айқын белгілері, декомпенсацияланған метаболикалық ацидоз. Кенеттен ентігу, беткей деа алу. Геморрагиялық шоктың сатылары : 1сатысы.АҚК дефициті 15%.ға дейін. 700-1200мл қан жоғалту. АҚ 100 мм.с.б жоғары. ОВҚ қалыпты. Терінің әлсіз бозаруы, әлсіз олигоурия, венозды гипотензия. Пульстің жылдамдауы 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л және одан жоғары. 2сатысы.АҚК дефициті (ОЦК) 30% ға дейін. Жалпы жағдай орташа деңгейде. Әлсіздік, бас айналу, көз алдының тұмандануы, терінің едәуір бозғылттануы. Артериалық гипотензия 80-90 мм рт.ст. дейін, ОВҚ (ЦВД) (60 мм  вод.ст. төмен), тахикардия 110-120 уд/мин. Диурездің төмендеуі, гемоглобиннің мөлшері 80 г/л не одан аз. 3сатысы.АҚК дефициті 30-40% не 1200-2000 мл қан жоғалту. Жағдай ауыр не өте ауыр. Науқаста толық тежелу, есінің ауысуы, цианоз. АҚ 60-70 мм.рт.ст.төмен. Тахикардия 130-140 уд/мин, пульстің әлсіз толуы. Олигурия. 4сатысы.АҚК 40% аса төмендеуі не 2000мл аса қан жоғалту. Өмірге қажетті органдардың функциялары тежелген. Есі жоқ, АҚ 60мм.с.б төмен. ОВҚ, периферияда пульс анықталмайды. Тыныс беткей, жиі, анурия.

Геморрагиялық шоктың компенсация сатысында көрсетілетін интенсивті терапия.

• Манипуляциялар:1. Орталық венаны катетеризациялау. 2. Ылғалды оттегімен ингаляциялау. 3. Диурезді қадағалау. 4. Акушерлер: қанды тоқтату мақсатында: жатырды қолмен тексеру, Генкел бойынша клемм қою, утеротониктер енгізу (окситоцин, метилэргометрин).

Медикаментозды терапия:1.ОЦК қалпына келтіру: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоидтар. Инфузионнды терапия көлемі: қан жоғалту көлемінің 200% ы. 2. Қанды оттегімен қанықтыру: эритроцитарлы масса. Протеаза ингибиторлары.4. Мембраностабилизаторлар: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг. 5. Диурез стимуляциясы және ЖБЖ профилактикасы: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг. 6. Актовегин 10-20 мл в/в. 7. Антигистаминдік препараттар. 8. Дезагреганттар: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

2. Интерпретируйте результаты обследования беременной:

ОАК: гемоглобин – 98 г/л, эритритроциты – 4,7х10¹²/л, гематокрит – 32,7%, лейкоциты – 10,2х10⁹/л, лимфоциты – 9,5%, с/ядерные – 77,4%, тромбоциты – 377х10⁹/л.

Тромбоцитоз

3. Беременность 30 недель. Отошли светлые околоплодные воды. Родовой деятельности нет. Температура тела беременной 36,6°С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов/минуту.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

ПДРПО

Тактика: 1) профилактика РДС (дексаметазон 6 мг каждые 12 ч) – продолжительностью 48 часов

2)Антибиотикопрофилактика (per os эритромицин 250 мг х 3 раза в течение 7 дней)

С началом родовой деятельности – стартовая доза бензилпенициллина – 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• гестационного срока;

• состояния плода;

• наличия инфекции.

Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).