Оценка состояния плода во время беременности и родов.

Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода определяют частоту, ритм, вариабельность сердцебиения во время функциональных проб. Оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС) необходимо проводить с учетом срока беременности (брадикардия в I, тахикардия во II и нормокардия в III триместрах). Урежение ЧСС до 80 уд/мин и менее указывает на тяжелую гипоксию плода, а стойкость этого симптома является плохим прогностическим признаком.

Оценка биофизического профиля плода (определяется с 28 нед беременности)

1. КТГ – в норме ЧСС 120-160 уд/мин.

при гипоксии:

тахикардия: брадикардия:

- умеренная 140-180 уд/мин. - умеренная 118-100

-выраженная более 180 -выраженная менее 100

Наиболее информативным является изменение ЧСС в ответ на схватку. Тахикардия (выше 180 уд/мин) и брадикардия (ниже 100 уд/мин) должны расцениваться как симптом тяжелого дистресса плода.

2. Биофизический профиль плода:

-уменьшение дыхательных движений плода менее 30 дыхательных движений/мин.

-уменьшение двигательной активности плода менее 6 движений за 60 мин.

-тонус плода гипотония

-нестрессовый тест тахикардия на шевеления (в норме) Учащение сердцебиений плода на 15-35 ударов в ответ на шевеление (положительный «миокаррдиальный рефлекс» или реактивный НСТ-тест) характеризует нормальное его состояние.

К современным методам оценки состояния плода относится и ультразвуковая диагностика, позволяющая определить величину бипариетального размера головки плода, толщину и площадь плаценты и количество околоплодных вод.

В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрация изменений на графике антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.

График антенатального развития

Часто отождествляются понятия «малый для гестационного возраста плод» и «плод с малым весом при рождении». Понятие «плод с малым весом при рождении» объединяет два патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние – это когда ребенок здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). В медицинской литературе встречаются также такой синоним, как ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода.

Новорожденные со ЗВУР имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения как внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит.

Существует несколько факторов предрасположенности к ЗВУР, но основные из них делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.

К материнским факторам относятся следующие: небольшой размер тела матери; предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность; недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС; любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).

К плацентарным факторам относятся дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода. Например, кровоснабжение может быть уменьшено, потому что есть только одна, а не две артерии в пуповине. Кровоснабжение может быть ограничено из-за обвития пуповины вокруг части тела плода; также, кровоснабжение может быть снижено из-за истинного узла пуповины, оболочечного прикрепления пуповины. Структурные аномалии и пороки развития плаценты ведут к расстройству плацентарного кровообращения. Недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного) являются важным фактором риска возникновения ВЗРП, как и аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание).

К внешним факторам относятся: некоторые медикаменты (такие как Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)), другие вещества, которые употребляет мать, могут иметь прямое воздействие на плод: курение, алкоголь, кокаин, проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).

Наследственные факторы включают генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома

Чаще диагностируется после 32 недель. Если появляется после 28 недель, то чаще симметричная, если после 32 недель – асимметричная.

Симметричная – когда отмечается пропорциональное уменьшение размеров плода. Все органы недостаточно развиты, не соответствуют сроку гестации. Чаще бывает при внутриматочной инфекции, хромосомных аномалиях, неправильном питании, курении и т.д. Развивается с ранних сроков беременности.

Асимметричная – характерно отставание размеров туловища при нормальном бипариентальном размере головки. Имеется неравномерное отставание: в меньшей степени мозга, скелета, а в большей паренхиматозных органов (печень). Развивается в III триместре, на фоне акушерской патологии или экстрагенитальной патологии.

Степени тяжести (по данным УЗИ):

1 степень – отставание в развитии на 2 недели

2 степень – на 2-4 недели

3 степень – более 4 недель

Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода

• Оценка двигательной активности плода

Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован. Предпочтительнее не формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода

• Аускультация ЧСС плода Может подтвердить, что плод живой

Рутинное выслушивание не рекомендуется. Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:

Оценки гестационного возраста

Раннего определения многоплодия

Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности

Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:

Не несет пользы для матери или плода

Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП

• Пальпация живота

• Измерение высоты стояния дна матки

• Ультразвуковая биометрия

• Биофизические тесты и доплерометрия пупочной артерии для диагностики МГВП/ЗВУР

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности

• Скрининг

  • Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин

• Диагноз

  • Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию

• Мониторинг

  • Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР

    • Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития