Негативная терапевтическая реакция

Негативная терапевтическая реакция — бессознательная деятельность пациента, проявляющаяся во время психоаналитического лечения и заключающаяся в спе­цифическом реагировании на терапевтический успех, который может вызвать не­ожиданное для аналитика ухудшение психического состояния больного.

С точки зрения классического психоанализа негативная терапевтическая ре­акция является не чем иным, как сопротивлением пациента против своего изле­чения.

Первоначальные представления Фрейда о негативной терапевтической реак­ции возникли, по всей вероятности, во время лечения русского пациента (случай «Человека-Волка») в период 1910-1914 годов. Позднее, описывая этот случай ле­чения в работе «Из истории одного детского невроза» (1918), он отмечал, что ему потребовалось длительное время, чтобы заставить пациента принять самостоятель­ное участие в работе. Когда же в результате его стараний наступило первое облегче­ние, пациент немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке. В процессе дальнейшей работы с этим пациентом Фрейд неоднократно сталкивался с тем, что, как только прояснялся какой-либо вопрос, его пациент пытался противосто­ять достигнутому результату и на какое-то время у него происходило усиление того симптома, с которым было связано прояснение данного вопроса.

Проводя аналогию между литературными сюжетами, почерпнутыми из про­изведений Шекспира и Ибсена, и клиническими случаями, в работе «Некоторые типы характера из аналитической практики» (1916) Фрейд отметил необычное явление. Оно свидетельствовало о наличии причинной связи между успехом и за­болеванием: нередко люди заболевают именно в тот момент, когда в их жизни ис­полняется какое-нибудь давнее желание. Благодаря психоанализу стало очевид­но, что в подобных случаях дело идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающих воздействие на поведение человека, о силах совести, заставляющих, по мнению основателя психоанализа, впадать в болезнь не от неудовлетвореннос­ти, как обычно, а в момент успеха.

Подобное понимание «заболевания в момент успеха» привело Фрейда к психо­аналитическому объяснению того, что было названо им негативной терапевтичес­кой реакцией. В работе «Я и Оно» (1923) он обратился к клиническим фактам странного поведения некоторых пациентов во время аналитической терапии. Странное поведение части пациентов состояло в том, что если психоаналитик вы­ражал свое удовлетворение ходом лечения и давал им надежду на благоприятный исход терапии, то они неожиданно становились недовольными и начинали регу­лярно ухудшать свое психическое состояние. Поначалу может показаться, что тем самым пациенты проявляют свое упорство и стремятся доказать свое превосход­ство над аналитиком. Однако вскоре убеждаешься в том, что такие больные не только не переносят похвалу в свой адрес или положительную оценку, связанную с удовлетворительным ходом лечения, но и негативно реагируют на успех лечения. Каждое частичное разрешение проблемы в ходе аналитической терапии, сопровож­дающееся у других больных временным исчезновением симптомов и улучшением их психического состояния, у данного типа пациентов ведет к обратному. То есть их состояние во время аналитического лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Такие больные проявляют, по словам Фрейда, «негативную терапев­тическую реакцию».

Рассматривая негативную терапевтическую реакцию в качестве сопротивления лечению, Фрейд указывал, что это препятствие является более сильным, чем нега­тивная установка по отношению к врачу или нежелание пациента расстаться с бо­лезнью. В результате он пришел к убеждению, что причину негативной терапев­тической реакции следует искать в моральном факторе, в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде стра­дания. Другое дело, что пациент чувствует себя не виновным, а больным. Само же чувство вины проявляется лишь в виде трудно редуцируемого сопротивления соб­ственному исцелению.

В «Новом цикле лекций по введению в психоанализ» (1933) З. Фрейд еще раз обратил внимание на связь между бессознательным чувством вины и негативной терапевтической реакцией, которая проявляется при аналитическом лечении. Он отмечал, что часто достаточно похвалить поведение пациента, как у него может наступить явное ухудшение состояния. С позиции тех, кто не разделяет психоаналитическое понимание невротических заболеваний, можно было бы сказать, что в этом случае речь идет об отсутствии у больного «воли к выздоровлению». Однако, как подчеркивал Фрейд, придерживаясь аналитического способа мышления, можно увидеть в этом проявление бессознательного чувства вины, которое как раз и провоцирует болезнь с ее страданиями и срывами.

Негативная терапевтическая реакция связана не только с бессознательным чув­ством вины, но и с мазохизмом, точнее, с той патологической формой морального мазохизма, которая препятствует психоаналитическому лечению. Подобный взгляд на возникновение негативной терапевтической реакции в процессе аналитической терапии был высказан Фрейдом в работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924), где он отметил, что данное явление составляет одно из сильнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха лечебных и воспитательных замыслов. При этом он заметил, что приносящее с собой неврозы страдание является именно тем фактором, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тенденции.

В работе «Конструкции в анализе» (1937) Фрейд подчеркнул, что негативная терапевтическая реакция может вызываться у пациента такими факторами, как протест против любой помощи аналитика, вина, мазохистская потребность страдать. Если анализ находится под давлением этих мощных факторов и сопровождается негативной терапевтической реакцией, то поведение пациента после осуществления той или иной интерпретации или сообщения ему определенной конструкции часто облегчает понимание происходящего в процессе терапии. Когда конструкция ложна, то у пациента ничего не изменяется, но если она верна, то он реагирует на нее явным ухудшением своих симптомов и своего самочувствия.

В современном психоанализе возникновение негативной терапевтической ре­акции связано с оживлением в аналитической ситуации отношений между ребен­ком и родителями, когда на ранней стадии развития бессознательные желания ребенка колебались между стремлением к слиянию с матерью и усиливающейся дифференциацией от нее. Возрастание зависимости пациента от аналитика порож­дает бессознательное желание первого отрицать эту зависимость посредством аг­рессивного отношения ко второму, как это имело место в детстве ребенка в ответ на его зависимость от родителей. За негативной терапевтической реакцией может скрываться как зависть пациента, уходящая своими корнями в детско-родительские отношения, так и мазохистские наклонности, связанные с обесцениванием ре­бенком самого себя и идеализацией жестких требований, исходящих от родителей. Все это может приводить к тому, что в ответ на адекватные интерпретации анали­тика и его ожидание благодарности за успешное лечение у пациента возможна те­рапевтическая регрессия, воспроизводящая ранние негативные реакции ребенка (зависть, враждебность, обесценивание жизни), проявляемые им в детстве по от­ношению к родителям.