Принципы терапии и профилактики гипотермических состояний

Лечение гипотермии проводится с учетом снижения температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.

На стадии компенсации пострадавшие нуждаются главным образом в прекращении внешнего охлаждении и согревания тела. Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции сохранены.

На стадии декомпенсации гипотермии лечение базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип включает меры по прекращению действия охлаждающего фактора и согреванию организ­ма. Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33-34°С во избежание развития гипертермического состояния.

Патогенетический принцип включает восстановление эффективного кровообращения и дыхания, коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости в организме.

Симптоматическое лечение направлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим применяют средства, предотвращающие отёк мозга, лёгких и других органов, устраняют артериальную гипотензию, нормализуют диурез, устраняют сильную головную боль, при наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Профилактика гипотермии включает комплекс мероприятий, а именно: уменьшение степени и длительности воздействия на организм низкой внешней температуры; использование сухой тёплой одежды и обуви; правильная организация труда и отдыха в холодное время года; запрещение приёма алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.

Для достижения этой цели большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация чело­века к условиям окружающей среды.

Глава 12. Смерть и принципы оживления организма

12.1. Общая характеристика смерти

Жизнь неизбежно заканчивается смертью. Смерть есть распад целостности сложного организма, нарушение взаимосвязи органов и систем между собой, освобождение его частей из-под регулирующего, координирующего влияния ЦНС, нарушение взаимодействия организма с окружающей средой. Смерть может быть естественной (физиологическая – от дряхлости, старения) и преждевременной, которая может быть насильственной (убийство) и от заболевания. Выделяют также смерть мозговую (внезапная гибель головного мозга на фоне всех здоровых органов, поддерживаемых искусственной вентиляцией легких) и соматическую, наступающую в результате необратимого, несовместимого с жизнью поражения органов или систем; она обычно встречается при хронических заболеваниях, когда одновременно, но медленно погибают кора головного мозга и внутренние органы.

Прекращение жизненных функций происходит постепенно. Истинной (биологической) смерти, когда в организме развились необратимые изменения, окончательному распаду клеток всегда предшествует период умирания. Ведущим патогенетическим звеном умирания является нарастающее кислородное голодание.

Переходный период от жизни к истинной (биологической) смерти носит название терминального состояния. Терминальное состояние – это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда защитно-компенсаторные механизмы оказываются недостаточными, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм без помощи извне, самостоятельно. Выделяют 3 стадии этого состояния: преагональный период, агония, клиническая смерть.

В преагональном периоде наблюдается резкое нарушение кровообращения (падает артериальное давление, снижены УОК и МОК, замедляется скорость кровотока), развивается одышка, нередко – спутанность сознания. Преагональное состояние может продолжаться несколько часов. В случае внезапной остановки сердца (электротравма, фибрилляция сердца при коронарной патологии) преагональный период практически отсутствует.

Агональный период, или агония, характеризуется глубоким нарушением всех жизненных функций организма, расстройством деятельности ЦНС. Потеря сознания, исчезновение глазных рефлексов, нерегулярное судорожное дыхание, иногда одновременное сокращение мышц, обеспечивающих вдох и выдох, возможность уловить пульсовые толчки только на самых крупных артериях (например, сонной) – основные признаки этого периода. Его продолжительность – несколько минут. Энергию в этот, как и в последующий период (период клинической смерти), организм получает за счет гликолитического расщепления углеводов – филогенетически более древнего и менее экономного, расточительного пути получения энергии с накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. Нерентабельное использование источников энергии за счет их бескислородного расщепления и связанное с этим быстрое их истощение (гликолиз дает в 18 раз меньше энергии, чем кислородное расщепление субстрата) сочетается в этих условиях с катастрофическими нарушениями микроциркуляции («кризис микроциркуляции»). В стенках капилляров развивается отек, кровоток в них замедляется, образуются «сладжи», закупоривающие просвет капилляров.

Отличительные признаки клинической смерти (последнего этапа умирания) – потеря сознания, остановка дыхания и прекращение работы сердца, максимальное расширение зрачков, то есть отсутствие внешних проявлений жизни. Особенностью этого периода является сохранение в тканях, в том числе и во всех отделах мозга, обменных процессов, но протекающих на очень низком, качественно измененном по сравнению с нормой (гликолитическом) уровне. Процессы распада в период клинической смерти превалируют над процессами синтеза. Однако пока существует использование энергетических ресурсов гликолитическим путем в клетках ЦНС и, в первую очередь, в коре головного мозга еще нет необратимых изменений. Boт почему клиническая смерть – обратимый этап умирания.

Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении дыхания и кровообращения. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя 5-6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пластичностью ЦНС – функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие жизнеспособность.

Угасание обменных процессов в коре мозга в обычных условиях исчисляется 4-5 мин. Если предшествующая ему агония и преагональное состояние были длительными (при многочасовом умирании), период клинической смерти практически равен нулю. Наоборот, после внезапной остановки сердца, например, при электротравме, период клинической смерти удлиняется до 8-9 минут, а иногда и больше. У детей клиническая смерть может продолжаться до 10 минут, у стариков значительно укорачивается.

Когда в клетках коры головного мозга иссякают обменные процессы, истощается запас гликогена, креатин-фосфата, АТФ, в клетках коры возникают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую – необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Однако, угасание деятельности различных органов и тканей происходит не одновременно. Первыми погибают наиболее молодые в филогенетическом отношении ткани и органы. Самые ранние необратимые изменения развиваются в клетках коры мозга, деятельность которых тормозится уже в состоянии агонии. Затем нарушается деятельность подкорковых образований. Последние высвобождаются из-под регулирующего, координирующего влияния коры. В период агонии сохраняется лишь активность наиболее древнего образования мозга – продолговатого. Последним чаще прекращает сокращаться сердце. Восстановление функций при оживлении организма идет в обратном направлении. Первой восстанавливается сердечная деятельность, затем – функция низших отделов головного мозга и, наконец, коры больших полушарий.

Существенно важным является то обстоятельство, что усиливающаяся активность низших образований стимулирует более быстрое восстановление высших отделов, в том числе коры мозга. В связи с этим очень большое значение имеет наиболее раннее восстановление самостоятельного дыхания.

Первые вдохи обычно бывают поверхностными, неглубокими. Глубина вдохов постепенно нарастает, но дыхательные движения бывают судорожными. По мере восстановления высших отделов ЦНС дыхание становится равномерным.

При оживлении организм в начале все еще получает энергию за счет гликолитического расщепления углеводов. Лишь после стойкого восстановления дыхания и кровообращения (или их искусственного осуществления) гликолитический процесс вновь сменяется окислительным.