25.3.2 Синдром холестаза

Под холестазом понимают нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, недостаточное выделение всех или основных компонентов желчи. Понятие холестаз используется в следующих аспектах:

• функциональный аспект – когда холестаз обусловлен нарушением канальциевого тока желчи и снижением печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот);

• морфологический аспект – холестаз обусловлен накоплением желчи в гепатоцитах и желчных путях;

• клинический аспект – когда холестаз вызван задержкой в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь.

Различают внутрипеченочный холестаз – печеночно-канальцевый (внутридольковый) и протоковый (междольковый), а также внепеченочный холестаз (нарушения оттока желчи, вызванный механическими факторами).

В патогенезе холестаза важную роль играет снижение текучести мембран гепатоцитов. Сниженная мембранная текучесть и аналогично сниженная капиллярная проницаемость обычно связаны с повышенным содержанием ХС, изменением соотношения фосфолипиды/холестерин, что чаще бывает при эстрогенной форме холестаза.

При внутрипеченочном холестазе снижение текучести мембраны ведет к уменьшению активности Na⁺/K⁺ - АТФ-азного насоса, локализованного на мембранах гепатоцитов. Эта транспортная система может изменяться под влиянием бактериальных токсинов. Вследствие этого изменяется электрохимический потенциал мембраны, что приводит к нарушению натрий-зависимого транспорта желчных кислот.

В развитии внутридолькового холестаза существенную роль играет повреждение микрофиламентов, которые образуют скопления вокруг капиллярных мембран. Кроме того, нарушаются межклеточные контакты, что приводит к забросу желчи в синусоиды. Дисфункция микротрубочек нарушает внутриклеточный транспорт желчных кислот.

Установлена важная роль антигенов – главного комплекса гистосовместимости HLA II класса клеточных иммунных реакций и повреждающего эффекта цитокинов в развитии междолькового холестаза при первичном билиарном циррозе печени. Таким образом, можно выделись следующие факторы патогенеза холестаза:

• увеличение содержания ХС в мембранах гепатоцитов;

• нарушение текучести и проницаемости мембран гепатоцитов;

• снижение активности Na⁺/K⁺-АТФ-азного насоса мембран гепатоцитов;

• нарушение натрий-зависимого транспорта желчных кислот;

• повреждения элементов цитоскелета гепатоцитов.

Основные проявления холестаза:

• нарушение выведения ХС с желчью. Развивается гиперхолестеринемия; нарушение выведения прямого (конъюгированного) билирубина. Проявляется желтухой;

• нарушение выведения желчных кислот. Проявляется кожным зудом и приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (А,К,Е,Д) и развитию их дефицита с соответствующими клиническими проявлениями, в частности:

• гиповитаминоз А – проявляется «куриной слепотой», гиперкератозом;

• гиповитаминоз К – снижением уровня протромбина, геморрагическим диатезом;

• для гиповитаминоза Е характерны репродуктивные нарушения и мышечная слабость;

• для гиповитаминоза Д – остеомаляция, переломы.

Кроме того, установлено, что холестаз – важнейший способствующий фактор камнеобразования и развития желче-каменной болезни.