Глава 25. Патофизиология печени

25.1 Общая характеристика патологии печени

Печень – важнейший орган, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма, его компенсаторно-приспособительные реакции. Основной структурно-функциональной единицей печени определяющей ее специфические функции являются гепатоциты – паренхиматозные клетки с широким функционально-метаболическим профилем. Особенностями гепатоцитов является их способность к различным видам метаболизма (анаболизму, катаболизму, детоксикации, биотрансформации и т.д.) различных пластических, энергетических и регуляторных веществ. Наряду с гепатоцитами, печень, благодаря наличию большого количества макрофагов (клеток Купфера), лимфоцитов и др., активно участвует в регуляции клеточного и гуморального специфического и неспецифического иммунитета.

Патология печени включает разнообразные клинические формы и синдромы, характеризующиеся снижением многочисленных ее гомеостатических функций, а именно:

• защитной – барьерной (детоксикационной, фагоцитарной, эндотоксин-элиминирующей);

• участие в процессе пищеварения (образование желчи);

• участие в обмене веществ (белковом, углеводном, липидном, пигментном, минеральном, витаминном);

• участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета;

• участие в процессах поддержании КОС, гемостаза;

• участие в поддержании нормальной гемодинамики;

• участие в метаболизме гормонов.

Патогенные факторы могут действовать не только непосредственно на те или иные клеточные структуры, ответственные за обеспечение многообразных метаболических процессов, а также на крово- и лимфообращение в печени, но и опосредованно через изменения исполнительных (кровообращения, дыхания, выделения и др.) и регуляторных (нервная, эндокринная, иммунная) систем.

Различные патогенные агенты поступают в печень тремя основными путями через воротную вену (токсины кишечника, алкоголь, микрорганизмы); общий желчный проток; печеночную артерию (лекарственные препараты).

Действие патогенных факторов приводит к нарушению функций печени, направленных на поддержание гомеостаза. Такие расстройства проявляются как в виде самостоятельных заболеваний печени (например, вирусный гепатит), так и в виде печеночных синдромов, определяющих клинику конкретной нозологической формы болезни печени или же сопутствующих заболеваний других органов и систем.

В зависимости от критерия, взятого за основу, нарушения функций печени подразделяются:

• по происхождению: наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные);

• по объему (выраженности) повреждения: очаговые и диффузные;

• по выраженности ведущего клинико-патогенетического синдрома: желтухи, портальной гипертензии, асцита, эпителиально-клеточной недостаточности (печеночной комы);

• по клиническому течению: острые и хронические;

• по степени компенсации нарушенных функций: компенсированные и некомпенсированные;

• по степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые;

• по степени обратимости патологии: обратимые и необратимые;

• по направленности нарушений: в виде снижения, повышения и извращения функции;

• по преимущественному нарушению структурных элементов: повреждение гепатоцитов, эндотелиоцитов, макрофагов и др., либо их сочетание;

• по характеру и выраженности патологического процесса в печени: в виде воспаления, дистрофии, холестаза, цитолиза, гепато-целлюлярной недостаточности и смешанные.

Этиология. Патологию печени вызывают самые разнообразные этиологические факторы. Среди причин и факторов, вызывающих расстройства многофункциональной деятельности печени, наибольшую значимость имеют:

• биологические агенты (вирусы, бактерии, грибки, паразиты и др.);

• химические вещества, обладающие гепатотропным действием (экзо- и эндогенного происхождения);

• физические факторы (ИИ, механическая травма);

• алиментарные факторы (количественно и качественно неполноценное питание, голодание);

• аллергены (экзогенные и аутоаллергены). В последнем случае, в ответ на повреждение гепатоцитов развивается аутоиммунное повреждение печени вследствие появления аутоантигенов и развития аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа;

• нарушения кровообращения местного и общего характера;

• эндокринные и обменные нарушения в организме;

• опухоли (первичные и метастазы опухолей других органов);

• генетически детерминированные дефекты обмена веществ (ферментопатии) и ВПР.

Патогенез. В основе различной патологии печени чаще всего лежат такие типовые патологические процессы, как повреждение, воспаление, нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции, гипоксия, опухоли и др.

Воздействие этиологических факторов на клетки печени приводит к:

• повреждению мембран гепатоцитов;

• активации свободно-радикальных реакций и процессов ПОЛ;

• активации ферментных систем мембран и лизосомальных гидролаз;

• активации иммуно-патологических процессов;

• развитию воспаления.

Перечисленные механизмы индуцируют повреждение клеток печени, выходу их содержимого в интерстиций, в том числе различных гидролитических ферментов, что в свою очередь дополнительно потенцирует воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные реакции. При массивном повреждении клеток печени может развиться выраженная в различной степени метаболическая недостаточность печени, т.е. печеночная недостаточность, характеризующаяся частичным или полным нарушением основных функций печени.