Принципы терапии кровопотери

Коррекция кровопотери основана на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Для остановки кровопотери (этиотропный принцип) воздействуют на причину – необходимо восстановить целостность стенки сосуда, повысить свертываемость крови.

Патогенетический принцип включает следующие мероприятия: восстановление ОЦК (переливание плазмы, плазмозаменителей и др.); нормализация микроциркуляции (переливание плазмозаменителей, физиологического раствора и т.д.); нормализация водного, белкового и ионного баланса и кислотно-основного состояния.

Симптоматическое лечение включает мероприятия, направленные на нормализацию функций ССС, внешнего дыхания, почек, печени и др.

Глава 22. Патофизиология сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система, включающая сердце, сосуды, кровь и лимфу, обеспечивая главнейшие потребности органов и тканей по доставке кислорода, субстратов и выводу метаболитов, является ведущей не только исполнительной и интегрирующей системой целостного организма, но и системой обеспечивающей все его ткани и органы. Учитывая значимость системы для жизнедеятельности организма можно уже судить о последствиях её патологии. Заболевания системы кровообращения стоят на первом месте среди причин инвалидизации и смертности людей в 21 столетии. В мире насчитывается более миллиарда больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них ежегодно умирает более миллиона человек. Широкая распространённость данной тяжёлой патологии и высокий уровень смертности от неё в значительной мере обусловлены высокой частотой различных форм заболеваний сердца и прежде всего ИБС. Нарушение функции сердца, сосудистого тонуса или количества и качества крови могут привести к недостаточности кровообращения.

22.1. Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения – это такое состояние, при котором ССС не обеспечивает адекватное кровоснабжение органов и тканей, а с ним доставку с кровью кислорода и субстратов метаболизма, а также транспорт от тканей углекислого газа и метаболитов. К типовым формам патологии ССС относятся нарушения центрального (патология сердца и магистральных сосудов) и периферического кровообращения (включая нарушение микроциркуляции и лимфооттока).

Причинами недостаточности кровообращения могут быть: расстройства сердечной деятельности; повреждение миокарда (в том числе при травмах); нейрогуморальные нарушения регуляции сосудистого тонуса; поражение сосудистой стенки; гипо- и гиперволемия; изменения реологических свойств крови; патология легких (эмфизема и др.); патология печени (цирроз пе­чени и др.); патология почек (нефриты и др.) и т.д.

Факторы риска недостаточности кровообращения (и других заболеваний сердца и сосудов) — это факторы, определяющие высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. ВОЗ выделила более 100 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие одного из них увеличивает вероятность возникновения заболевания в 2 раза, а сочетание факторов — в 10-12 раз.

Существуют две основные классификации факторов риска.

1. По первичности воздействия факторов на сердце и сосуды:

• первичные (или социально-культурные): несбалансированное питание и переедание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стрессы, психоэмоциональное перенапряжение;

• вторичные – это заболевания или синдромы патологических расстройств, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии: ГХЕ, артериальная гипертензия, СД, аутоиммунные болезни и др.

2. По возможности воздействия на указанные факторы риска: неуправляемые (возраст, пол, наследственность); управляемые (все остальные факторы риска).

Экспертный комитет ВОЗ для организации профилактических мероприятий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями выделил следующие основные факторы риска: нерациональное питание, ГХЕ, повышение АД, курение, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем, стрессы, оральное применение контрацептивов, СД. Знание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предупреждать или уменьшать их воздействие.

Виды недостаточности кровообращения.

По течению: острая (развивается в течение нескольких часов и суток); хроническая (развивается в течение многих месяцев и лет).

По механизмам развития: сердечная; сосудистая; смешанная (сердечно-сосудистая).

По компенсированности: компенсированная (признаки недостаточности появляются при физической нагрузке, в покое отсутствуют) и некомпенсированная (признаки недостаточности обнаруживаются в покое).

По распространенности: общая и регионарная (недостаточность коронарного, мозгового, почечного, печеноч­ного кровообращения).

По выраженности признаков недостаточности кровообращения: I, II, III степень.

Острая недостаточность кровообращения в свою очередь подразделяется на:

• острую сердечную недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная, гиподиастолическая недостаточность при пароксизмальной тахикардии, выраженной брадикардии и др.);

• острую сосудистую недостаточность (обморок, коллапс, шок).

К наиболее частым причинам острой недостаточности кровообращения относятся инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, острая кровопотеря.

Хроническая недостаточность кровообращения развивается при прогрессировании заболеваний системы кровообращения: миокардиодистрофии, кардиосклероза, атеросклероза, пороков сердца, артериальной гипо- и гипертензии, ИБС и др. По течению выделяют три стадии в развитии хронической недостаточ­ности кровообращения (по Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко). Первая стадия (начальная, скрытая, латентная, компенсированная) характеризуется возможным снижением фракции сердечного выброса, появлением одышки, тахикардии, утомляемости при физической нагрузке. Вторая стадия (субкомпенсации, признаки недостаточности имеются уже и в покое) делится на две подстадии: для 2-А подстадии характерно нарушение гемодинамики только в одном круге кровообращения (в большом или малом); во 2-Б подстадии развиваются застойные явления в обоих кругах кровообращения. Работоспособность резко ограничена. В третьей стадии (декомпенсации, терминальной, дистрофической) отмечается развитие необратимых нарушений в органах и тканях, полная утрата работоспособнос­ти, сердечная кахексия. Характеризуется значительными нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики в покое. В настоящее время также используется классификация хронической недостаточности кровообращения Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), согласно которой различают четыре функциональных класса недостаточности кровообращения.

1-й функциональный класс – отсутствует дискомфорт и нет ограничений физической активности. Одышка возникает только при подъеме по лестнице на уровне третьего этажа.

2-й функциональный класс – умеренный дискомфорт и легкое понижение физической активности. В покое признаки проходят, но появляются при обычной нагрузке.

3-й функциональный класс – выраженный дискомфорт и резкое ограничение физической активности. Признаки недостаточности кровообращения появляются при незначительной нагрузке.

4-й функциональный класс – невозможность выполнять минимальную физическую работу.

Кардиальная (сердечная) недостаточность кровообращения развивается в результате нарушения насосной функции сердца. Основными механизмами развития сердечной недостаточности этого вида являются:

• первичное уменьшение силы сокращения (при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии);

• вторичное снижение сократительной функции от перегрузки (при гипертониях, пороках сердца, артериовенозных аневризмах и др.);

• нарушения ритма сердца (при тахиаритмиях, в случае если диастолический период укорачивается настолько, что не успевает осуществляться адекватное наполнение сердца, и отдых его страдает; при резкой брадикардии, когда в результате продолжительной диастолы в сосудистой системе падает давление).

Кардиальная недостаточность кровообращения может реализоваться:

• вследствие снижения выброса крови из пораженного желудочка (так называемая "недостаточность выброса");

• за счет увеличения венозного давления и объема венозного крови в процессе притока крови к пораженному желудочку (так называемая "застойная недостаточность"). Часто эти оба варианта сочетаются. Кардиальная недостаточность кровообращения часто возникает при слабости одного из желудочков и, соответственно, выделяют левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную недостаточность.

Сосудистая недостаточность является другим видом недостаточности кровообращения. При такой форме первичные изменения возникают в системе циркуляции крови. Основным механизмом является снижение МОК с уменьшением притока крови к сердцу. Сосудистая недостаточность может развиваться:

• вследствие нарушения регуляции просвета и проницаемости периферических сосудов (при коллапсе, обмороке, шоке);

• при потере большого количества жидкости, ведущей к падению ОЦК (при кровопотере, ожогах, холере и др.);

• при блокаде венозного притока (при перикардитах, тромбоэмболии крупного ствола легочной артерии).

В этих случаях МОК снижается, падает АД, развивается гипоперфузия тканей с нарушением тканевого кислородного обеспечения, что ведет к гипоксии, метаболическому ацидозу. Насосная функция сердца при этих условиях недостаточно эффективна в связи с малым венозным возвратом. Хроническая сосудистая недостаточность возникает сравнительно редко и обусловлена преимущественно длительным уменьшением тонуса, главным образом, вен большого круга кровообращения с развитием застойных явлений, гипоксии и отеков.