Нарушения гемостаза сосудистого (вазопатии) и смешанного генеза

Выявляют наследственные и приобретенные вазопатии. Первые проявляются ангиоматозным, вторые – васкулитно-пурпурным типом кровоточивости.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) – наиболее часто встречающаяся наследственная вазопатия, проявляющаяся геморрагическим синдромом. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью. При этом сниженное содержание коллагена в субэндотелиальном слое сосудистой стенки обусловливает очаговое истончение и расширение просвета микрососудов и неполноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В таких случаях причинами кровоточивости являются низкая резистентность, лёгкая ранимость сосудистой стенки, дисфункция эндотелия в местах ангиоэктазии, а также нарушение агрегационной функции тромбоцитов. Характерны кожные проявления: телеангиэктазии (расширение венул) в виде сосудистых пучков, ярко-красных круглых или овальных узелков. Они начинают формироваться к 6 – 10 годам жизни на лице, губах, крыльях носа, слизистой оболочке ротовой полости, ЖКТ, языке, коже волосистой части головы. С возрастом число и степень их распространенности возрастает, кровоточивость возникает чаще и протекает тяжелее. На слизистых оболочках внутренних органов возникают рецидивирующие носовые, лёгочно-бронхиальные, желудочно-кишечные кровотечения из телеангиэктазий, образуются артериовенозные аневризмы в сосудах лёгких, печени, почках, селезёнке. Характерны также постгеморрагическая анемия, развивающаяся в результате упорных кровотечений из телеангиэктазий слизистых и кровоизлияний во внутренние органы. Отмечаются: неполноценность мезенхимальных тканей, которая проявляется повышенной растяжимостью кожи («резиновая кожа»), слабостью связочного аппарата (привычные вывихи, пролабирование клапанов сердца).

Со стороны крови, наряду с картиной постгеморрагической анемии, обнаруживается умеренная гиперкоагуляция, тромбоцитоз; при множественных телеангиэктазиях – тромбоцитопения.

Болезнь Шёнляйна-Геноха (приобретенный геморрагический иммунный микротромбоваскулит) – одно из самых распространенных геморрагических заболеваний, обусловленных патологией сосудов. В основе его развития лежит множественный микротромбоваскулит, который поражает сосуды кожи и внутренних органов. Болезнь чаще встречается в детском возрасте. Она может быть спровоцирована инфекционными (вирусные, бактериальные, чаще стрептококковые инфекции) и неинфекционными факторами (прививки, лекарственные препараты, пищевые аллергены, паразитарные инвазии, холод).

В основе патогенеза заболевания лежит иммуннокомплексное воспаление сосудистой стенки. Иммунные комплексы фиксируются в стенках сосудов и активируют систему комплемента, процессы деструкции стенки сосуда с проявлениями в виде геморрагической сыпи (геморрагический синдром) и внутрисосудистым свертыванием крови (тромботический синдром). Одновременно ингибируется процесс фибринолиза. Для клинической картины заболевания характерны:

• кожные проявления: симметричное поражение конечностей, разгибательных поверхностей рук, ягодиц папулёзно-геморрагической сыпью, возвышающейся над поверхностью кожи (пальпируемая пурпура), что может осложниться центральными некрозами и покрытием корочками;

• суставной синдром: боли разной интенсивности в крупных суставах (коленных, голеностопных);

• абдоминальный синдром: сильные, постоянные или схваткообразные боли в животе, обусловленные кровоизлияниями в стенку кишки и брыжейку, что может сопровождаться кровавой рвотой (меленой), появлением свежей крови в кале, осложнениями такими как инвагинация, перфорация кишечника, перитонит;

• почечный синдром: развивается по типу острого или хронического гломерулонефрита, возможно развитие нефротического синдрома;

• неврологические проявления: головные боли, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки;

• лёгочные проявления, поражения сосудов лёгких, обусловливающие тяжёлое (иногда смертельное) кровотечение.

В крови обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, при обильных кровотечениях – картина острой постгеморрагической анемии. Содержание тромбоцитов увеличено или в пределах нормы, СОЭ повышена, сдвиг в коагулограмме в сторону гиперкоагуляции. При иммунологическом исследовании обнаруживается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и IgA.

Нарушения гемостаза обусловленные патологией тромбоцитов

К геморрагическим синдромам, обусловленным патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), относятся идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбостения Глянцмана, синдром Бернара-Сулье (см. главы 21.5.2 и 21.5.3).

Коагулопатии – нарушения свертываемости крови. В эту группу включают наследстенные и приобретенные коагулопатии.

Наследственные коагулопатии – это заболевания, обусловленные дефицитом факторов VIII и IX, являются наиболее распространенными (более 95% случаев). Дефицит факторов VII, X, V, XI составляет до 1,5%; дефицит других факторов (XII, II, I, XIII) встречаются крайне редко.

Гемофилия А (дефицит фактора VIII) – заболевание, наследуемое рецессивно, сцеплённо с Х-хромосомой. Носителями болезни являются женщины, а больными – только лица мужского пола. Дефицит фактора VIII приводит к резкому увеличению времени образования протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практически не прекращающимся, кровотечением при незначительной травматизации сосудов (прикусывание языка, ушибы и т.д.). Для гемофилии А характерен гематомный тип кровоточивости. При легкой форме заболевания кровотечения возможны лишь при значительных травмах или оперативных вмешательствах. Болезнь протекает субклинически и часто не диагностируется. При тяжелой или очень тяжелой форме (2% и менее 1%, соответственно) развиваются рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к анкилозированию; крупные меж- и внутримышечные, забрюшинные гематомы с последующей деструкцией мягких тканей, тяжелые и частые спонтанные кровотечения, упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса, дефицит фактора IX). Заболевание наследуется рецессивно, сцеплённо с Х-хромосомой. Данный дефект приводит к значительному замедлению формирования протромбиназного комплекса, что обусловливает развитие кровоточивости гематомного типа.

Клиническая картина гемофилии В такая же, как и гемофилии А, характеризуется кровотечениями (гемартрозы, гематомы).

Гемофилия С (дефицит ХI фактора) наследуется аутосомно-рецессивно. Причем у гетерозигот кровотечения бывают незначительны; у гомозигот с дефицитом ФХI осложнений, связанных с кровоточивостью, отмечается не много. Но при травме или хирургическом вмешательстве не исключено возникновение сильного кровотечения с формированием гемартроза и гематомы.

Парагемофилия (дефицит фактора V) наследуется аутосомно-доминантно или аутосомно-рецессивно. Для заболевания характерен геморрагический синдром.

К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае заболевание проявляет­ся петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обуслов­ливает его дефицит и связанную с ним спонтанную гематомную кровоточивость.

Лечение гемофилий сложное и недостаточно эффективное. Оно предполагает переливание нативной, антигемофильной плазмы, тромбоцитарной массы и цельной свежей крови, введение препаратов, содержащих антигемофильный глобулин, а также применение витаминов С, РР, В₁₂, проведение плазмофереза и гемодиализа. Большое значение имеет профилактика гемофилий, основанная на медико-генетическом консультировании с целью выявления гетерозиготных носителей и установления риска рождения больного ребенка.