21.6.1 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его нарушения

Первичный или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз является одним из функциональных элементов единой системы гемостаза. Активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза обусловливает полную остановку кровотечения из капилляров и венул путем формирования первичной гемостатической пробки, на основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется тромб.

В механизме сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, остановки кровотечения важную роль играет спазм сосудов, функция эндотелия и тромбоцитов. Последние играют главную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности и функции эндотелиальных клеток и в осуществлении первичного гемостаза при повреждении сосудов. В месте повреждения стенки сосуда отмечается быстро возникающее скопление тромбоцитов и их взаимодействие с элементами субэндотелия – коллагеном и микрофибриллами и последующая адгезия тромбоцитов к поврежденным участкам сосудистой стенки. Адгезированные тромбоциты подвергаются структурно-функциональным изменениям, выделяя содержимое своих гранул. Наряду с адгезией происходит соединение тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов (образование агрегатов в связи с агрегацией) разной величины и плотности, что приводит к быстрому образованию тромбоцитарной пробки и остановке кровотечения в микрососудах. Индукторами агрегации служат тромбин, тромбоксан А₂, серотонин, вазопрессин, адреналин, НА, арахидоновая кислота, коллаген, Ca²⁺ и др. Одновременно развивается спазм поврежденного сосуда, что также способствует прекращению кровотечения. Спазм кровеносных сосудов осуществляется с участием нервно-рефлекторых и гуморальных механизмов. Под влиянием адреналина и НА (медиаторов СНС, хромафинной ткани надпочечников), вазопрессина, ангиотензина II, тромбоксана А₂ и серотонина, недостатка простациклина (PgI₂) сужаются сосуды различных органов и тканей. Совокупность этих процессов – спазм сосудов и образование тромбоцитарного тромба и составляют сущность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

21.6.1.1 Тромботический – тромбофилический синдром

Тромботический синдром или тромбофилия (от греч. thrombos – сгусток; phileo – люблю) – тромботическая гемостазиопатия – состояние, характеризующееся предрасположенностью к развитию тромбообразования (тромбозу). Для его реализации имеют значение комплекс нарушений, составляющих триаду Вирхова:

• повреждение сосудистой стенки и утрата тромборезистентности эндотелия;

• патология тромбоцитов (тромбоцитопении, повышение адгезии и агрегации тромбоцитов) и системы гемостаза: дисбаланс между активностью свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами (преобладает эффект прокоагулянтных факторов и недостаток антикоагулянтных и фибринолитических факторов);

• замедление кровотока.

Тромбогенная и тромборезистентная активность сосудистой стенки во многом обусловлена тем, что в ее клеточных элементах образуются такие вещества, как тканевой тромбопластин, фибронектин, ФВб, тромбоксан А₂, ФАТ и др., формирующие тромбогенный потенциал. Одни из них инициируют адгезию и агрегацию тромбоцитов, другие – тромбиногенез и образование фибрина. В физиологических условиях образование и выделение тромботических факторов в сосудистой стенке ограничено, а при ее повреждении или активации эндотелия БАВ (например, ИЛ-1, брадикинин, серотонин, гистамин и др.) значительно увеличивается.

В процессе развития тромботического – тромбофилического синдрома в различных участках сосудистого русла реализуются специфические механизмы формирования тромбов, что обусловливает особенности клинических проявлений и исхода. В частности тромбообразование в микроциркуляторном русле обусловливается, главным образом, повреждением эндотелия сосудов. При повреждении эндотелия экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами, медиаторами воспаления (цитокины, ФНО-α), лейкоцитарными протеазами, при повреждающем действии H₂O₂ и ряда метаболитов он утрачивает тромборезистентность (меняет свой антитромботический потенциал на тромботический). При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий фибриллярный белок – коллаген, при контакте с которым происходят фиксация, распластывание и активация тромбоцитов на стенки сосуда.

В сложном механизме повреждения эндотелия сосудов большое значение имеет угнетение образования NO и увеличение выделения эндотелиоцитами вазоконстрикторов, а также снижение ангиопротекторной роли ЛПВП из-за уменьшения их синтеза в печени. Немаловажное значение в повреждении сосудистой стенки придается в последнее время нарушению обмена аминокислоты гомоцистеина (гипергомоцистеинемия). Риск повреждения сосудистой стенки при гипергомоцистеинемии сопоставим с действием таких факторов, как гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение табака.

Повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла приводит к капиллярно-трофической недостаточности, нарушению функции одного органа или полиорганной недостаточности, что характерно (в различной степени тяжести) для тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома, ДВС-синдрома, геморрагического васкулита (болезни Шенляйн-Геноха).

Тромбообразование в артериальных сосудах также обусловливается, главным образом, повреждением сосудистой стенки и проявляется ишемией органа или ткани, развивающейся в результате частичной либо полной окклюзии питающей артерии или эмболизацией дистальных отделов сосудистого русла. Это характерно для гипергомоцистеинемии, артериальной гипертензии, атеросклероза, гиперлипидемии, СД, ожирения, приёма оральных контрацептивов, для васкулитов и некоторых коагулопатий (гиперфибриногенемии, повышенного уровня фактора VII, антифосфолипидного синдрома и т.д.).

Тромбообразование в венозных сосудах обусловливается, преимущественно наследственным или приобретенным дисбалансом между системами коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза с преобладанием активности свертывающей системы крови, а также резким замедлением кровотока. Иммобилизация (в том числе после операций), ожирение, СН, дегидратация, повышенная вязкость крови (полицитемия), беременность, варикозное расширение вен являются факторами, обусловливающими локальный или общий венозный застой.

Венозный тромбоз проявляется тромбофлебитами вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией лёгочной артерии (до 90% случаев – при наследственных нарушениях коагуляционного гемостаза).

К наследственным нарушениям, приводящим к венозному тромбозу, относятся дефицит антитромбина III, протеинов С или S, резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность), аномальные плазминоген и тромбомодулин, гипергомоцистеинемия и др.

Учитывая, что в поддержании нормальной жизнедеятельности и функции эндотелиальных клеток большую роль играют тромбоциты, то понятно, что к тромботическим ситуациям приводит и повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы. Гипергликемия, гиперлипидемия, увеличение содержания в крови адреналина, ЛПНП и ЛПОНП, СЖК, ФВб, чрезмерное образование тромбоксана А₂, дефицит простациклина (как основного антиагрегантного вещества) способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, формирование тромбоцитарного агрегата, не содержащего нитей фибрина, приводит к образованию первичной (временной) гемостатической пробки. Тромбоциты выполняют, таким образом, роль поверхности, на которой формируется тромб. Тромбоцитозы, особенно если количество тромбоцитов превышает 600 × 10⁹/л, в частности, что имеет место при некоторых миелопролиферативных заболеваниях (миелофиброз, болезнь Вакеза) также способствуют тромбообразованию, а соответственно возникновению ишемии и инфарктов органов.

Приобретенные нарушения возникают при обширных хирургических вмешательствах, травмах, злокачественных новообразованиях, антифосфолипидном синдроме, беременности и в послеродовом периоде, приёме оральных контрацептивов и эстрогенотерапии и т.д.

Одной из причин тромботического – тромбофилического синдрома является патология противосвертывающей системы, в частности дефицит естественных антикоагулянтов, приводящих к снижению антикоагулянтной активности крови. Факторы противосвертывающей системы крови во многом представлены ингибиторами протеиназ. Основные из них: антитромбин III; альфа-1-антитрипсин; альфа-2-макроглобулин и др. Дефицит тех или иных из указанных факторов обусловливает нарушения функции противосвертывающей системы. Эта патология может быть наследственной и приобретенной.

Врожденный дефицит факторов противосвертывающей системы, и, прежде всего, антитромбина III, протеина С и S клинически проявляется развитием тромбоза вен внутренних органов, резистентного к антикоагуляционной терапии. У большинства пациентов с наследственным дефицитом факторов противосвертывающей системы тромбоз вен нижних конечностей приводит к тромбоэмболии легочной артерии.

К приобретенным нарушениям относится приобретенная недостаточность антитромбина III и антифосфолипидный синдром, при котором в крови появляются антифосфолипидные антитела класса IgG, А и M. Различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдром.

Первичный имеет место при отсутствии какого-либо основного заболевания. Он встречается редко. Чаще развивается вторичный антифосфолипидный синдром, что происходит при аутоиммунных системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), ИБС, злокачественных новообразованиях, СПИДе и других вирусных и бактериальных инфекциях.

Клиническая картина проявляется венозным тромбозом (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, лёгочная эмболия.).

Последствия нарушений центральной, органо-тканевой гемодинамики и микрогемоциркуляции при гиперкоагуляции и тромбозах зависят от характера и тяжести нарушений кровообращения (определяются видом и количеством пораженных тромбозом сосудов, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, наличием коллатералей, значимостью органа или ткани для организма).