18.1.5 Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) – представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или его эффектов и характеризующееся стойкой гипергликемией.

СД представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различных как по этиологии, так и по патогенезу.

Выделяют следующие основные формы СД:

1) первичный СД:

• тип 1 (ИЗСД) возникает в результате недостаточной секреции инсулина;

• тип 2 (ИНСД) обусловлен нечувствительностью рецепторов клеток к инсулину;

2) вторичный СД (при заболеваниях поджелудочной железы, эндокринопатиях с избыточной секрецией контринсулярных гормонов, лекарственный диабет).

Сахарный диабет 1 типа

На СД 1 типа (ИЗСД) приходится 1,5-2 % всех случаев диабета. В подавляющем большинстве случаев ИЗСД манифестирует до 40 лет, пик приходится на возраст 10-13 лет.

Этиология: чаще всего причиной ИЗСД является аутоиммунный процесс, приводящий к деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток островков поджелудочной железы. В ряде случаев причиной этой формы СД может быть вирусное или токсическое поражение β-клеток. Гораздо реже причиной недостаточности инсулина может быть активация контринсулярных факторов, например синтеза инсулиназы или протеолитических ферментов (при обширных ожогах, перитоните). Образование антител к инсулину, нарушение связывания инсулина с плазменными белками, также может приводить к снижению его активности.

Предрасполагающими к развитию ИЗСД факторами являются наследственность, вирусные инфекции. Нередко ИЗСД типа сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез. Основой, вокруг которой развертываются все звенья патогенеза ИЗСД, является дефицит инсулина. Симптомы диабета появляются при разрушении 75-80% β-клеток. Главным патогенетическим механизмом является аутоиммунный. Повреждение инициируется цитотоксическими Т-лимфоцитами, цитокинами, Ig. Вирусы могут оказывать прямое цитолитическое действие или инициировать аутоиммунные процессы в отношении β-клеток. Возможно поражение β-клеток эндогенными токсическими веществами, например аллоксаном, который образуется при нарушении пиримидинового обмена.

Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани приводит к развитию гипергликемии. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, СТГ), стимулирующих глюконеогенез, в результате интенсифицируются липолиз и протеолиз, что может приводить к потере массы тела. Увеличение содержания в крови молочной кислоты развивается вследствие торможения окислительного метаболизма лактата и нарушения ресинтеза гликогена из лактата.

Усиление липолиза в жировой ткани приводит к увеличению концентрации СЖК. При дефиците инсулина СЖК начинают включаться в кетогенез. Накопление КТ приводит к развитию диабетического кетоацидоза. Развивается дислипидемия атерогенной направленности (повышение уровня ХС ЛПНП, снижение содержания ХС ЛПВП).

Гиперазотемия развивается вследствие повышения катаболизма и снижения синтеза белка в связи с усилением процессов глюконеогенеза.

Гиперосмия мочи (избыток глюкозы, азотистых соединений, КТ) стимулирует секрецию и тормозит реабсорбцию жидкости в почках, что сопровождается увеличением диуреза. Полиурия может приводить к формированию чувства жажды (полидипсии) и гипогидратации организма. Нарушения усугубляются, если развивается диабетическая нефропатия. Развивающийся метаболический ацидоз обусловлен избыточным образованием КТ, лактата, развитием ионного дисбаланса.