Глава 5. Методы коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей

Оказание помощи детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью всегда должно носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе работу с родителями и методы модификации поведения (то есть специальные воспита­тельные приемы), работу со школьными педагогами, методы пси­холого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медика­ментозного лечения.

Просветительная работа. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, а поведение ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью их раздражает. Родители и другие члены семьи (особенно бабушки и дедушки) нередко склонны видеть причину плохого поведения ребенка в «неправиль­ном воспитании», и поэтому начинают обвинять в этих проблемах самих себя и друг друга. Подобные обвинения могут еще больше усилиться после общения с малоинформированным специалистом, не знающим о проявлениях и причинах развития синдрома дефи­цита внимания с гиперактивностью, особенно если он подтвердит их опасения, что нарушениям поведения ребенка способствовали ошибки родителей.

Обычно родители не знают, что делать с ребенком, и разногла­сия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Вот почему очень важно помочь родителям разобраться в поведении ребенка, причинах имеющихся у него трудностей, развеять заблуждения, объяснить, на что реально можно надеяться и как правильно вес­ти себя с ребенком. Добиться исчезновения таких симптомов, как гиперактивность, импульсивность и невнимательность, в короткие сроки (за несколько месяцев и даже лет) не представляется воз­можным. Если признаки гиперактивности обычно уменьшаются сами по себе по мере взросления ребенка, то нарушения внима­ния, отвлекаемость и импульсивность могут оставаться у него на долгие годы и даже сохраняться, когда он станет взрослым. Одна­ко и их возможно в значительной степени преодолеть, но при этом от родителей потребуется немало сил, терпения, мудрости. С дру­гой стороны, нередко встречающиеся у детей с синдромом дефи­цита внимания с гиперактивностью тревожность, непослушание, реакции оппозиции, а также агрессивность носят вторичный характер, действительно усиливаются из-за неправильного воспита­ния, и родители должны стремиться к их устранению с помощью специалистов.

Постановка диагноза после подробного обследования ребенка служит первым и необходимым этапом в лечении синдрома. Боль­шинство родителей воспринимают заключение специалиста с опре­деленным облегчением, так как после этого им бывает легче разоб­раться, что происходит с ребенком и как они могут ему помочь. Но некоторые их них пытаются прибегнуть к самообману и считают ребенка здоровым до тех пор, пока это еще возможно. В подобных случаях ребенок может оказаться отстраненным, «заброшенным» родителями. Другие обвиняют специалиста в некомпетентности и начинают обращаться то к одному консультанту, то к другому. Про­тивоположная реакция проявляется в форме самообвинения, чрез­мерных страхов и соучастия в болезни ребенка, который в результа­те становится избалованным. Часто причинами подобных реакций родителей служат не осознаваемые ими мотивы или скрытые наме­рения. Если специалисту все же удается установить контакт с родителями, обсудить с ними их личные переживания и тревоги, то в большинстве случаев после периода разочарований и подавленнос­ти они приходят к пониманию проблем ребенка.

Родителям и ребенку (в понятной для него форме) разъясняют смысл предстоящего лечения. Необходимо подчеркнуть, что в про­цесс лечения специалист должен стремиться вовлечь не только са­мого ребенка, но также его родителей, членов семьи, воспитате­лей или учителей. Родственникам ребенка требуется разъяснить его проблемы, чтобы они поняли, что его поступки не являются умыш­ленными и в силу своих личностных особенностей он не в состоя­нии разрешать возникающие сложные ситуации. В задачи специа­листа входит изменение отношения к ребенку в сторону лучшего его понимания с целью снятия излишнего напряжения, возника­ющего вокруг него. Родителям ребенка объясняют, что улучшение его состояния зависит не только от специально назначаемого ле­чения, но в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

Приемы модификации поведения для родителей и педагогов. В вос­питании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо из­бегать двух крайностей: проявления чрезмерной мягкости, с одной стороны, а с другой — постановки перед ним повышенных требо­ваний, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жесткостью и наказаниями. Частое из­менение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью гораздо более глубокое негативное воздействие, нежели на здоро­вых детей.

Родителям детей с таким синдромом нельзя допускать вседоз­воленности: детям должны быть четко разъяснены правила пове­дения в различных ситуациях. Однако количество запретов и ограничений следует свести к разумному минимуму. Ребенка не­обходимо поощрять за целенаправленную, сосредоточенную дея­тельность, хвалить в каждом случае, когда ему удалось довести на­чатое дело до конца. При этом невозможно требовать от него пла­номерного выполнения сложных заданий, которые могут оказать­ся по плечу его здоровым сверстникам. На примере более простых дел нужно учить ребенка правильно распределять свои силы, не бросаться от одного занятия к другому, на наглядных повседнев­ных примерах показывая, как поэтапно прийти к желаемому ре­зультату. В ходе подобных тренировок детям с синдромом дефи­цита внимания с гиперактивностью нужны поддержка, поощрения, помощь в том, чтобы не упустить из виду конечной цели.

Простые средства типа распорядка дня, списка необходимых дел, записок с напоминаниями (их можно дополнить, например, веселыми рисунками, заранее сделанными родителями вместе с ребенком, отразив в них порядок предстоящих дел) прививают ре­бенку навыки планирования и организации собственной деятель­ности. Не надо скупиться на поощрения и небольшие призы, если ребенок правильно себя вел и сумел успешно выполнить новые и более трудные задания. Хорошие отношения, установившиеся меж­ду ребенком и родителями, когда он видит их любовь и испытыва­ет чувство вины за непослушание, способствуют тому, что ребенок начинает лучше контролировать свое поведение.

Обстановка дома должна быть доброжелательной и спокойной. Насколько это возможно, вокруг ребенка не должно быть отвле­кающих и раздражающих предметов, для него желательна отдель­ная комната с преобладанием в интерьере спокойной цветовой гам­мы. Поведение ребенка будет более последовательным и уравно­вешенным, если родители следят за его режимом дня. Лучше, если его жизнь будет строиться по стереотипному (что не означает скуч­ному!) распорядку, чтобы ребенок строго в определенное время питался, делал уроки, играл, выполнял доступную для него работу по дому, смотрел телепередачи и т.д.

Необходимо оберегать ребенка от переутомления, связанного с избыточным количеством впечатлений, чрезмерных раздражителей, В частности, не следует брать его с собой в места, где собирается много людей и куда ему ходить необязательно — на рынки, в боль­шие магазины, рестораны. Во время игр со сверстниками лучше ограничивать ребенка лишь одним партнером и избегать беспокой­ных, шумных приятелей.

В комплексной коррекции синдрома дефицита внимания с ги­перактивностью у детей незаменимы физкультура и спортивные занятия. Для детей младшего возраста полезны занятия ритмикой, детям постарше рекомендуются занятия хореографией, танцами, теннисом, плаванием, каратэ и другими восточными единоборства­ми. Спортивные занятия способствуют улучшению организации движений, в том числе тонкой моторики. Кроме того, регулярные тренировки дисциплинируют. Гиперактивным детям подходят лю­бые спортивные занятия, кроме потенциально травматичных — различных видов силовой борьбы, бокса, поскольку для них край­не нежелательны дополнительные травмы, и прежде всего череп­но-мозговые. Известно, что дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью более подвержены различным травмам, так как они импульсивны в поведении и могут совершать опасные действия, не задумываясь об их последствиях.

В беседах с родителями важно подчеркивать, что сопутствую­щие этому заболеванию нарушения поддаются коррекции, но про­цесс улучшения состояния ребенка обычно занимает длительное время. Приемы модификации поведения, рекомендуемые родите­лям детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, приводятся в табл. 5-1.

Таблица 5-1

Рекомендации для родителей по воспитанию детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

1. В своих отношениях с ребенком поддерживайте позитивную установку. Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслу­жил, подчеркивайте успехи. Это помогает укрепить уверенность ребенка в собственных силах.

2. Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя».

3. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.

4. Давайте ребенку только одно задание на определенный отре­зок времени, чтобы он мог его завершить.

5. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.

6. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие кон­центрации внимания (например, работа с кубиками, раскра­шивание, чтение).

7. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна ежедневно долж­но соответствовать этому распорядку.

8. Избегайте по возможности скоплений людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах и т.п. оказывает на ребенка чрезмерное стимулирующее действие.

9. Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных, шумных приятелей.

10. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.

П. Давайте ребенку возможность расходовать избыточную энер­гию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе — длительные прогулки, бег, спортивные занятия.

12. Помните о том, что присущая детям с синдромом дефицита внимания гиперактивность хотя и неизбежна, но может удер­живаться под разумным контролем с помощью перечисленных мер.

Поскольку наибольшие сложности эти дети испытывают в шко­ле, к организации им помощи необходимо привлечь педагогов. Вы­полнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоот­ношения учителя с «трудным» учеником и помогает ребенку дос­тичь более высоких результатов в учебе. Прежде всего, учителю предоставляют подробные сведения о природе синдрома дефици­та внимания с гиперактивностью и о том, как такие дети обычно ведут себя в классе. Работа с ними должна строиться индивиду­ально, при этом основное внимание нужно уделять их отвлекаемости и слабой самоорганизации. Важно также уметь игнориро­вать вызывающие поступки ребенка с синдромом дефицита вни­мания с гиперактивностью и поощрять его хорошее поведение. Во время уроков педагогу целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы. Этому способствует, в частности, оптималь­ный выбор места за партой для гиперактивного ученика — в цент­ре класса напротив доски. У ребенка должна быть возможность быстро обратиться за помощью к учителю в случаях затруднений. Учебные занятия для него необходимо строить по четко расплани­рованному, стереотипному распорядку. При этом гиперактивному ученику рекомендуется пользоваться специальным дневником или календарем. Задания, предлагаемые на уроках, учителю следует писать на доске. На определенный отрезок времени дается лишь одно задание. Если же задание по объему большое, то оно предла­гается ученику в виде последовательных частей, и учитель перио­дически контролирует ход работы над каждой из частей, внося не­обходимые коррективы. Во время учебного дня предусматривают­ся возможности для двигательной разрядки: занятий физическим трудом, спортивных упражнений.

Таблица 5-2

Рекомендации для учителей, обучающих детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

1. Ознакомьтесь с информацией о природе и симптомах синдро­ма дефицита внимания с гиперактивностью, обратите внима­ние на особенности его проявлений во время пребывания ре­бенка в школе.

2. Вместе с ребенком и его родителями обратитесь за помощью к школьному психологу или к психологу-консультанту.

3. Для улучшения организации учебной деятельности ребенка ис­пользуйте простые средства — планы занятий в виде пикто­грамм, списки, графики, часы со звонком.

4. Поощряйте ребенка. Например, если ребенок с синдромом де­фицита внимания с гиперактивностью хорошо себя вел на пе­ремене, разрешите ему и одноклассникам дополнительно по­гулять еще несколько минут.

5. Обеспечьте для ученика с синдромом дефицита внимания с ги­перактивностью возможность быстрого обращения за помо­щью. Выполняя задание, такие дети часто не понимают, что и как они делают. Не ждите, пока деятельность ребенка станет хаотичной, вовремя помогите ему правильно организовать ра­боту.

6. При каждом подходящем случае давайте ребенку возможность принимать на себя ответственность. Например, ребенок дол­жен убирать за собой посуду после еды. Если он этого не сде­лал, то пусть продолжит убирать со стола, пока его однокласс­ники играют.

7. Придерживайтесь позитивной модели поведения. Не стесняй­тесь хвалить ребенка. Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью более других нуждаются в похвале.

8. При необходимости посоветуйте родителям пригласить ребен­ку педагога для дополнительных занятий и выполнения школьных уроков. Сами родители в этих ситуациях часто становятся надсмотрщиками.

9. Обеспечивайте для ребенка индивидуальные условия, которые помогают ему быть более организованным. Например, через 20-минутные интервалы разрешайте ему вставать и ходить в кон­це класса. Некоторые дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью лучше концентрируют внимание, одевая наушники. Используйте все, что помогает (если это приемле­мо и не опасно).

10. Всегда помните: необходимо договариваться, а не стараться сломить.

Методы психолого-педагогической коррекции синдрома дефици­та внимания с гиперактивностью у детей, в том числе нейропсихологические коррекционные методы, активно разрабатываются в последние годы. Они направлены на преодоление не только нару­шений внимания, но также памяти, наглядно-образного мышле­ния пространственного восприятия, недостаточности зрительно-моторной координации и тонкой моторики, свойственных этим детям нередко наблюдающихся у них трудностей формирования школьных навыков - письма, чтения, счета. Особенно актуаль­ной при этом представляется дальнейшая разработка подходов к коррекции недостаточно сформированных функций организации, программирования и контроля психической деятельности (или ис­полнительских функций), за которые отвечают лобные структуры мозга. При сопутствующих нарушениях речевых функции (задерж­ка речевого развития, дефекты артикуляции, заикание) детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью показаны лого­педические занятия.

Психотерапия. Методы семейной и индивидуальной психотера­пии при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью направ­лены на уменьшение психологической напряженности в семье, создание благоприятной для ребенка обстановки. Неотъемлемая часть психотерапии - объяснение ребенку на понятном ему язы­ке в чем причина его неудач. Психотерапия может быть результа­тивной даже при сопровождающихся выраженной симптоматикой формах синдрома, поскольку ребенок уже почувствовал на себе отрицательные последствия этого заболевания. Кроме того, пси­хотерапия показана при наличии сопутствующих данному синдро­му вторичных нарушений - заниженной самооценке, тревожности, страхах, оппозиционном поведении, агрессивности. Групповая психотерапия направлена на развитие у гиперактивных детей с синдромом дефицита внимания навыков общения, социального взаимодействия.

Хороший эффект дают методы игровой поведенческой терапии и психогимнастики, направленные на развитие и коррекцию раз­личных сторон психики ребенка (как на познавательную, так и на эмоционально-личностную сферу), а также его двигательных фун­кций.

Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении син­дрома. Она назначается по индивидуальным показаниям в тех слу­чаях, когда когнитивные и поведенческие нарушения у больного ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью методов мо­дификации поведения, психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Как правило, наиболее оптимальных результатов удается достичь при сочетании медикаментозных и вышеописан­ных немедикаментозных методов лечения синдрома дефицита вни­мания с гиперактивностью. <…> Следует еще раз подчеркнуть: не существует одинако­вых «хороших рецептов», подходящих для всех детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, назначение лекарств осу­ществляется только врачом и только по индивидуальным показа­ниям.

<…>