Банк ответов по терапии

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 337 [K005317]

1.Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого».

2.Диагноз «внебольничная пневмония» является вероятным, так как он не подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры выше 38 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного визикулярного дыхания - крепитация).

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью - пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.

4.Лечение в амбулаторных условиях врачом-терапевтом участковым. Повторные визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у пациентки в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний предполагает назначение Амоксициллина или макролидов внутрь, альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Данных за «атипичную» этиологию пневмонии в данном случае нет, поэтому препаратом выбора является Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки, 10 дней. Также надо назначить муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в день) 10 дней, Парацетамол по 1 таблетке (500 мг) при повышении температуры выше

38˚С.

5. Продолжить антибактериальную терапию. Следующий визит к больной через 7 суток. Длительность нетрудоспособности 16-21 день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 338 [K005318]

1.Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле левого лѐгкого. Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 1 степени».

2.Диагноз «внебольничная пневмония» является вероятным, так как он не подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры до 37,3 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (при аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания - влажные звучные хрипы). 3 стадия ГБ поставлена на основании наличия сахарного диабета 2 типа, 1 степень - на основании АД 150/90 мм рт. ст. при осмотре, риск 4 (очень высокий) поставлен с учѐтом наличия СД, ФР (ожирение, гиподинамия) и поражения органов-мишеней (по данным ЭКГ - гипертрофия миокарда левого желудочка).

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью - пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.

301

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

4. Лечение в амбулаторных условиях участковым врачом-терапевтом. Повторные визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у пациентки в возрасте старше 60 лет с сопутствующей патологией предполагает назначение Амоксициллина/Клавуланата (Амоксиклав, Аугментин) или цефалоспоринов 3 поколения в таблетированном виде. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Пациентке назначен Амоксиклав по 625 мг 3 раза в день, муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в день) 10 дней. Пациентка продолжает приѐм Эналаприла, но препарат надо назначить по 5 мг 2 раза в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, Манинил по 3,5 мг 1 раз в сутки.

5. Продолжить антибактериальную терапию до 7-10 суток. Следующий визит к больной через 7 суток.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 339 [K005319]

1.Рак правой молочной железы Т4 N2 М1. Правосторонний гидроторакс. Хронический болевой синдром.

2.Т4, так как опухоль имеет прямое распространение на кожу молочной железы. N2, так как есть метастазы в подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.

М1, так как имеются отдалѐнные метастазы (у данной пациентки в правое лѐгкое).

Правосторонний гидроторакс, так как правая сторона грудной клетки отстаѐт при дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено.

3.Рекомендованы: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза, ЭКГ, осмотр врачом-онкологом.

4.Вероятно, пациентке надо оставить терапию второй ступени, увеличив дозу Трамадола до высшей терапевтической - 400 мг в сутки. При отсутствии эффекта перейти

кпрепарату третьей ступени - Морфин в суточной дозе 40-60 мг в виде таблеток-ретард в 2 приѐма. Хроническая боль средней и высокой интенсивности, не устраняемая неопиоидными анальгетиками.

5.Адьювантная терапия: Фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 дня. При ухудшении состояния показан торакоцентез. Возможно применение Эуфилина в таблетках, транквилизаторов - Диазепам 10 мг на ночь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 340 [K005320]

1. Хронический панкреатит, стадия обострения.

302

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

2.Диагноз поставлен с учѐтом характерных жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра. Для постановки диагноза «хронический панкреатит (ХП)» требуется проведение морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопакратографии, что не всегда доступно. У данного больного можно предположить диагноз «хронический кальцифицирующий панкреатит». Для данной формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

3.Обязательные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, копрограмма, определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, липазы в сыворотке крови, определение глюкозы. УЗИ поджелудочной железы.

Для уточнения варианта - проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопакратографии.

4.Голод 3-5 дней, затем стол № 5, холод на эпигастральную область, анальгетики (Метамизол натрия 50% 2 мл), спазмолитики (Дюспаталин), антисекреторные препараты (ИПП - Омепразол, Рабепразол или Н2-блокаторы - Фамотидин, Ранитидин), препараты, устраняющие нарушение моторики ЖКТ (Домперидон по 10 мг 3 раза в день).

5.Больной временно нетрудоспособен до 20-26 дней (при наличии внешнесекреторной недостаточности), до 28-35 дней (при наличии и внешнесекреторной,

ивнутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 341 [K005321]

1.ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Кардиосклероз постинфарктный (Q-инфаркт миокарда в 2012 году). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Дислипидемия. НК IIБ. ФК III.

2.Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера, данных анамнеза (Q-инфаркт миокарда 4 года назад). Пароксизмальная форма ФП установлена с учѐтом длительности пароксизма менее 7 суток. Стадия НК - с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения, дислипидемия (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП).

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, общий белок, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.

4.Риск развития системный тромбоэмболий у пациента высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варфарин под контролем МНО (2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день).

5.Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Соталол по 80 мг 2 раза в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Триметазидин по 35 мг 2 раза в день 3 месяца.

303

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 342 [K005323]

1.Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей (меноррагия). Степень тяжести требует уточнения.

2.Диагноз «железодефицитная анемия» поставлен на основании основных клинических синдромов заболевания: анемического (слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение работоспособности, тахикардия, нежный систолический шум на верхушке) и сидеропенического (заеды в углах рта, выраженная атрофия сосочков языка, трещины).

3.Общий анализ крови, биохимия крови (определение концентрации сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови, процента насыщения трансферрина железом), дополнительно: ФГДС, колоноскопия, возможно - рентгенография желудка, осмотр врача-гинеколога.

4.Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей (меноррагия), лѐгкой степени тяжести.

5.Щадящий режим. Следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения, гиперинсоляции. Рекомендованы регулярные прогулки на свежем воздухе.

Диета взрослого больного железодефицитной анемией должна включать ежедневный прием мясных блюд. Рекомендуется мясо кролика, курицы, индюшки, говядина, телятина, говяжий язык. В ежедневный рацион включают продукты, богатые железом: гречневая и овсяная крупа, бобовые культуры, яйца, зелень, яблоки, персики, абрикосы, чернослив, изюм, фруктовые соки, морсы, какао и шоколад, мед, гематоген.

Медикаментозное лечение: осуществляется препаратами железа перорально в 3 этапа. Для купирования анемии применяют препараты железа, например, Мальтофер по 1 жевательной таблетке (100 мг) 2 раза в день в течение 1 месяца. На 2 этапе (терапия насыщения) используют 1 т. / сутки – 2 месяца. Поддерживающая терапия проводится по 1 таблетке в сутки на протяжении 7-10 дней во время каждой последующей менструации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 343 [K005324]

1.Желчнокаменная болезнь с приступами желчных колик, осложнѐнная острым холециститом.

2.Диагноз «ЖКБ» установлен на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и данных УЗИ. Диагноз «осложнение ЖКБ (острый холецистит)» установлен с учѐтом повышения температуры тела, тахикардии при осмотре, сухости языка при осмотре, положительных симптомов Керра и Мѐрфи.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, билирубин), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ЭКГ.

УЗИ-признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, выявление «двойного контура» стенки желчного пузыря.

304

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

4.Пациентке показана госпитализация в хирургический стационар, так как в анамнезе - рецидивирующие желчные колики, а при настоящем обострении у пациентки развилось осложнение в виде острого холецистита.

5.Диетотерапия: 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключаются копчѐности, тугоплавкие жиры и раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 344 [K005328]

1.Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вторичная артериальная гипертензия 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

2.Диагноз «первичный альдостеронизм» поставлен с учѐтом характерных жалоб, анамнеза (повышение АД, мышечная слабость, судороги), данных объективного осмотра, результатов лабораторного исследования (низкий уровень калия в крови).

Диагноз «АГ 3 степени» поставлен с учѐтом повышения АД выше 180/110 мм рт.

ст.

3.Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ. Дополнительное обследование должно включать проведение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы, КТ головного мозга, МРТ или КТ надпочечников, исследование крови на содержание катехоламинов, 17-ОКС и 17-КС, оценку содержания альдостерона в крови, оценку активности ренина плазмы в вертикальном положении, пробу с Альдактоном (Верошпироном), основанную на способности Альдактона блокировать действие альдостерона на канальцы почек (после приѐма внутрь Альдактона по 100 мг 4 раза в день

втечение 3 дней, повышение уровня калия в крови утром 4 дня более чем на 1 ммоль/л указывает на гиперальдостеронизм).

4.При двусторонней гиперплазии надпочечников назначают калийсберегающие диуретики (Триамтерен 100-300 мг в сутки) с Нифедипином 10-20 мг 3 раза в день или без него (в зависимости от уровня АД после назначения диуретиков); при аденоме надпочечников показан предоперационный курс Спиронолактона 100-400 мг в сутки с последующей хирургической резекцией.

5.Срок временной нетрудоспособности при первичном гиперальдостеронизме составляет 40-45 дней с последующим направлением пациентки на МСЭ не позднее 4 месяцев с момента начала нетрудоспособности при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 345 [K005329]

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек I стадии, альбуминурия 2 стадия.

305

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

2. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 5 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП.

Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)» определѐн по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.

Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.

3.Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4.Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов

сХБП I-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II - Лозартан.

5.Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции, и данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 346 [K005331]

1.ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ф. кл. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Н IIБ. ФК III.

2.Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера при активности менее обычной. Постоянная форма ФП установлена с учѐтом длительности более 3 лет. Стадия НК с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения.

306

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

3.Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, Креатинин, Глюкоза, общий белок, проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.

4.Риск развития системный тромбоэмболий у пациентки высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варварин под контролем МНО (начать с 2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день). Пациентка ведет неактивный образ жизни, поэтому для контроля за ЧСС ей надо порекомендовать Дигоксин.

5.Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день, вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Дигоксин по 1 таблетке в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Верошпирон по 25 мг 2 раза в день, Фуросемид 1 таблетке (40 мг) утром натощак 2 раза в неделю (одну неделю), возможно, Метопролол по 12,5 мг 2 раза в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 347 [K005332]

1.Кортизол крови, слюны, суточной мочи.

2.Туберкулѐз надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, аутоиммунное поражение надпочечников, метастатическое поражение надпочечников.

3.При первичной надпочечниковой недостаточности по механизму отрицательной обратной связи происходит повышенная продукция АКТГ и его предшественника проопиомеланокортина. В результате протеолиза последнего помимо АКТГ образуется ещѐ и меланоцитстимулирующий гормон, который обуславливает гиперпигментацию кожи и слизистых.

4.Гидрокортизон + Флудрокортизон, титрация дозы по уровню АД и самочувствию пациентки.

5.Увеличение дозы гидрокортизона при воспалительных заболеваниях, при оперативных вмешательствах, эмоциональных и физических стрессах.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 348 [K005333]

1.Тиреотоксикоз.

2.Тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность миокарда к гормонам мозгового слоя надпочечников.

3.ТТГ, свободный Т4, Т3.

4.УЗИ щитовидной железы, при наличии узлового образования - сцинтиграфия щитовидной железы, при наличии узлового образования более 1 см в диаметре - пункция щитовидной железы.

307

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Тиреостатики в качестве предоперационной подготовки, бета-1- адреноблокаторы с пульсурежающей целью до достижения эутиреоза, антикоагулянты на весь период до восстановления синусового ритма, антигипертензивная терапия при недостаточном эффекте бета-1-адреноблокаторов, по достижении эутиреоза - оперативное лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 349 [K005338]

1.Диагноз «грипп, средней степени тяжести».

2.Учитывая то, что специфических изменений в лабораторных показателях при гриппе, как правило, не наблюдается, общеклиническое обследование не назначается. Вирусологическое обследование по распоряжению Роспотребнадзора.

3.Программа лечения:

режим домашний с ограничением физической нагрузки. Обильное тѐплое питьѐ. Влажные обтирания с гигиенической целью. После нормализации температуры гигиенический душ. Питание легкоусвояемыми продуктами. Исключить алкоголь, курение, горячее, холодное, острое, газированные напитки;

медикаментозная терапия. По рекомендации экспертов ВОЗ как можно раньше, без лабораторного подтверждения этиологии заболевания, показана противовирусная терапия, что позволит сократить сроки заболевания, предотвратить развитие осложнений;

препараты выбора - ингибиторы нейраминидазы озельтамивир - Тамифлю (75 мг 1 раз в сутки) или занамивир (Реленза по 2 ингаляции 1 блистер по 5 мг на ингаляцию в общей дозе 10 мг дважды в день), имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты (Ингавирин 90 мг в сутки). Препараты адамантанового ряда (Ремантадин) не показаны изза нечувствительности к ним основных штаммов вируса гриппа.

При температуре тела более 38,5°С – Парацетамол 0,5 г (до 2 г в сутки). При появлении симптомов ринита – топические деконгестанты не более 5 дней (Ксилометезолин, Оксиметазолин, Нафазолин).

4.Больной нетрудоспособен, так как является источником вирусной инфекции и по состоянию здоровья не может выполнять профессиональные обязанности. Выдаѐтся листок нетрудоспособности на 5 дней с последующими осмотрами и решением вопроса о восстановлении трудоспособности.

5.Пациенты, перенѐсшие грипп, при отсутствии осложнений диспансерному наблюдению не подлежат.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 350 [K005403]

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких (смешанный фенотип) средней тяжести в фазе ремиссии. ДН 1 степени. Умеренные нарушения вентиляционной функции лѐгких, преимущественно по обструктивному типу.

Недостаточная (дефицит) масса тела.

308

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь лѐгких (ХОБЛ)» установлен на основании жалоб больного (кашель со слизистой мокротой, одышка), данных анамнеза (курит в течение 23 лет), данных осмотра (бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, наличие сухих хрипов).

Смешанный фенотип установлен на основании одинаковой выраженности признаков эмфиземы лѐгких и бронхита.

Средняя степень установлена на основании снижения ОФВ1 по данным спирографии <80%, но >50% (57%).

Фаза ремиссии установлена на основании слизистого характера мокроты, отсутствия ухудшения в течение нескольких месяцев.

Дыхательная недостаточность 1 степени установлена на основании жалоб на одышку при умеренной физической нагрузке и уровне сатурации кислорода – 92%.

Недостаточная масса тела установлена на основании индекса массы тела менее

18,5 кг/м2 (18 кг/м2).

3. Антибактериальные препараты не показаны, так как у пациента состояние ремиссии заболевания.

Рекомендуются ингаляционные бронхолитические препараты длительного действия для уменьшения бронхообструкции и профилактики рецидивов (Тиотропия бромид, Гликопиррония бромид, Формотерол, Салметерол, Индакатерол, Олодатерол) или Теофиллин.

Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид).

4. Больной подлежит диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового (по III группе диспансерного наблюдения) с кратностью осмотров врачом-терапевтом участковым и врачом-пульмонологом 2 раза в год. Осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом – 1 раз в год с целью санации очагов инфекции. Клинический анализ крови, анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза и бактерии, спирография, флюорография, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ – 1 раз в год.

Индивидуальная программа реабилитации включает:

противорецидивное лечение (бронхолитические препараты длительного действия, а для быстрого снятия симптомов - короткого действия);

отказ от курения;

вакцинацию с целю профилактики пневмонии и гриппа;

309

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

физическую реабилитацию: дыхательная гимнастика с инспираторной нагрузкой по 20 минут 2-3 раза в день (выдох с сопротивлением, выдох через сомкнутые губы), физические тренировки с мощностью более 60% от максимальной продолжительности 2030 минут в день (тренировка мышц рук – упражнения с гантелями, тренировка мышц ног

– ходьба, приседание).

Учитывая дефицит массы тела необходима нутритивная поддержка: включать в рацион питания продукты с высоким содержанием белка (содержание животного белка 60% – молочные продукты, яйца, рыба, мясо), жиров (молочные продукты, жирная рыба, растительное масло), минералов и витаминов (свежие фрукты и овощи), пищевые добавки (Нутридринк по 200 мл 2 раза в день между приѐмом пищи).

Обучение пациента с целью приверженности к лечению.

Психологическая поддержка.

Санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента: курорты климатические, бальнеологические с углекислыми и хлоридно-натриевыми водами, грязевые.

5. Учитывая среднюю тяжесть ХОБЛ в фазе ремиссии и профессию пациента (инженер), больной трудоспособен, так как профессия не противопоказана.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 351 [K005404]

1.Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперхолестеринемия тяжѐлая.

2.Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных антропометрии (увеличение живота, индекс массы тела более нормы (до 24,9 кг/м2), более чем избыточное питание (25-29,9 кг/м2), окружность талии – более 102 см). Гиперхолестеринемия тяжѐлая выставлена на основании данных лабораторных исследований (ОХС более 5,9 ммоль/л – выраженное повышение).

3.Пациент нуждается в направлении на 2 этап диспансеризации. Учитывая наличие тяжѐлой гипрхолестеринемии, необходимо назначить исследование крови на липидный спектр: определить холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПНП). Провести краткое профилактическое консультирование.

4.Краткое профилактическое консультирование включает рекомендации по изменению образа жизни (отказаться от курения, снизить потребление легкоусвояемых углеводов и жиров, увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить физическую активность – ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30 минут в день).

310