3. План и организационная структура лекций.

№№ п.п.	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в этапах абстракции	Тип лекции. Оборудование лекции.	Распределение времени
1	2	3	4	5
І. 1. 2. ІІ. 3. ІІІ. 4. 5. 6.	Подготовительный этап. Определение учебного назначения. Обеспечение позитивной мотивации. Основной этап. -профилактическое направление профпатологии; - законы, регулирющие медицинские осмотры; - этапы проведения медицинского осмотра; - объемы исследований и рекомендации; - установление временной и стойкой нетрудоспособности; - задачи ЛТЭ в профпатологии; - реабилитация инвалидов и методы проффилактики; - понятие про пневмокониозы; - классификация пневмокониозов; - россмотрение истории болезни. Заключительный этап. Резюме лекции. Общие выводы. Ответ лектора на возможные вопросы. Вопросы для самостоятельного изучения.	IV III II I I II I IV III I	Согласно публикации «Методические рекомендации для планирования, подготовки и анализа лекций.» Ссылки, вопросы, задачи.	5% 85 – 90% 5%

4. Содержание материала лекции:

Медицинская помощь в Украине бесплатна и доступна для всех нуждающихся в ней за счет госсударства. Но в некоторых случаях мы предоставляем медицинское услуги практически здоровым гражданам, которые никогда не болелили и не будут болеть еще 10 лет. Так происходит через профилактическое направления профессиональной патологии. Например, инфаркт миокарда является одним из наиболее острых состояний в клинике внутренних болезней и сопровождается высоким уровнем летальности. На современном этапе развития медицины имеется возможность хирургическим путем значительно облегчить состояние больного или деже предотвратить развитие этой патологии. Но мы не проводим аорто-коронарное шунтирование каждому пациент с кардиальной патологией и это понятно почему – мы не можем заранее знать развьется у этого пациента инфаркт миокарда или нет.

Профессиональная патология стоит отдельно от всех других медицинских наук и может заниматься проффилактикой развития заболеваний. Потому что в профессиональной патологии, нам не нужно прогнозировать заболевание которое разовьется – мы знаем это заранее, как мы знаем и возможные последствия а, главное, время развития болезни.

Все финансовые вопросы несет на себе работодатель, согласно Закону«Про охорону праці». Он оплачивает все затраты по медицинским осмотрам работников определенных категорий, перечень которых установлен статьей 17 Закона.

Согласно этой статье обязательным медицинским осмотрам подлежат следующие группы граждан:

- работники, работающие на тяжелых работах;

- работники, занятых на работах, связанных с тяжелыми или опасными условиями труда:

- работники заняты на работах, где есть необходимость в профессиональном отборе;

- работающие лица в возрасте до 21 года.

Что касается профессиональной патологии для каждой группы сотрудников есть соответствующий законодательный акт, который регулирует проведение медицинских осмотров. Так для рабочих, занятых на тяжелых работах нормативным документом будет дополнение 5 к приказу МОЗ Украины №246 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» вот 21.05.2007 года. Для работников, занятых на работах, связанных с тяжелыми или вредными условиями труда – дополнение 4 приказа № 246. Для работников, занятых на работах где есть необходимость профессионального отбора – приказ МОЗ Украины № 263/121 «Перелік робіт, де є потреба у професійному доборі». Для работающих лиц в возрасте до 21 – приказ МЗ СССР № 387 от 10.04.1981 «О мерах по совершенствованию медико-санитарной помощи подросткам».

В этих документах представлен исчерпывающий перечень работ (важно понимать, что работа может быть опасной или тяжелой, но пока ее не включено в нормативные акты, это не есть профпатология), вредные факторы, которые влияют на работающих, перечислены необходимые обследования и установлены противопоказания для работы на соответствующих производствах.

Остается вопрос – на коком основании экспертная комиссия МОЗ признает работу тяжелой и включает ее в перечень?

Ответ есть в нормативных актах, которые определяют классы условий труда и дают характеристику тяжести трудового процесса. Согласно гигиенической классификации труда, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины № 528 от 27.12.2001 различают 4 класса условий труда:

І класс – оптимальные условия труда. Вредные факторы отсутствуют, созданы условия для поддержания высокой эффективности трудоспособности.

ІІ класс – допустимые условия труда. Вредные факторы не превышать максимально допустимого уровня. Трудоспособность поддерживается с помощью дополнительных условий (сокращенный рабочий день, диспансерное наблюдение, реабилитация и т.д.). Угроза для здоровья работников минимальная.

ІІІ класс – опасные или тяжелые условия труда. Вредные факторы производства или тяжелые условия труда превышают максимально допустимый уровень. Восстановления в перерывах между работой практически невозможно. В организме работающего возникают патологические изменения, которые могут привести к развитию профессионального заболевания.

ІV класс – экстремальные условия труда. Опасная работа, которая в течении одной рабочей смены может привести к потере здоровья или смерти работника.

ІІІ класс дополнительно подразделяется на несколько подклассов:

ІІІ.1 класс – один вредный фактор, который слегка превышает допустимые значения;

ІІІ.2 класс – несколько вредных факторов, которые незначительно превышают допустимые значения или один из вредных факторов на максимально переносимом уровне;

ІІІ.3 класс – несколько вредных факторов, по крайней мере один из которых превышает максимально допустимые значения или на максимально переносимом уровне.

Медицинские осмотры подразделяются на повторные (переодические), внеочередные и предварительные. Предварительные проводятся при приеме работников на работу для решения вопроса о возможности их выполнять работу в тяжелых и опасных условиях, наличие заболеваний, которые могут обострится под влиянием вредных факторов или ускорить развитие профессиональной патологии. Повторные медицинские осмотры, используется для динамического наблюдения за состоянием здоровья работающего, выявление общих клинических заболеваний и ранние признаки профессиональной патологии, определение необходимости в профилактических и лечебных мероприятий для работы в опасных условиях. Работюющие, занятые на опасных работах могут подлежать внеочередным медицинским осмотрам в связи с изменениями в состоянии здоровья, например, после хирургического вмешательства по соматическому заболеванию.

Для занятых на работах, которые ограничены во времени, например, сезонные работы с токсическими химическими веществами в сельском хозяйстве, периодический медицинский осмотр нецелесообразен или полностью невозможен. Это связано с:

• негарантированной занятостью работчих на опасных работах в следующем сезоне;

• непредсказуемые изменения во вредных факторах от сезона к сезону. Например, в прошлом году использывали хлорсодержащие пестициды, а в этом фторсодержащие;

• невозможностью планомерного обследования работающих.

Для этого типа работ проводятся только предварительные медицинские осмотры работников перед началом сезона, или, в случае невозможности предварительного осмотра, ежегодная сертификация здоровья кандидата на работающую должность.

Вопросы организации медицинского осмотра регулирует приказ МОЗ Украины №246 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» от 21.05.2007 г.

Так, согласно приказу № 246 учреждения санитарно - эпидемиологической службы обследуют предприятие и определяют категории работников, которые подлежат предварительному (периодическому) медицинскому осмотру и составляют соответствующий Акт, на основании которого составляются списки работающих, которые направляются на медицинские осмотры. То есть, СЭС проверяет рабочие места на предприятии и определяет на каком из них имеет место тяжеая работа, вредные факторы производства, и т.д. На этом основании работодатель составляет списки рабочих, занятых в работе на этих местах. Также, в списки входят работники, занятые на работах, где есть необходимость в профессиональном отборе и рабочие в возрасте до 21 года. В зависимости от компании в списки могут включаться и другие категории трудящихся, но мы oговорим их ниже.

Благодаря работе СЭС мы знаем все вредные факторы, с которыми контактируют рабочие на этом производстве, а согласно дополнениям 4-5 приказа №246 необходимые методы обследования и перечень специалистов, которые привлекаются к медицинскому осмотру работающих на предприятии, мы можем детально прощетать необходимые затраты и соответственно финансы, которые должен оплатить работодатель. На основвнии этой информации работодатель заключает или возобновляет контракт с медицинским учреждением для проведения медицинских осмотров работников по установленным спискам.

Важно понимать, что закон устанавливает только минимальное необходимое обследование и специалистов. Но в случае медицинской необходимости или желания работодателя перечень исследований может быть расширен. Верхней границы для расходов на обследования работников не существует.

Например, предприятие заключило контракт на проведение медицинских осмотров работников с частной клиникой. По договоренности с работодателем при проведении медицинского осмотра Клиника использует все свои возможности и при аудиометрии нашла работника с резким снижением слуха, который является следствием принятия стрептомицина в детстве. По данным аудиометрии, медицинской комиссией работник был признан непригодным для продолжения работы. Он был не согласен с решением комиссии и оспорил решение в суде. Вредные факторы на рабочем месте этого сотрудника были физические перенапряжение и работа в принудительной позе, которые не приводят к поражению органов слуха. Таким образом, суд признал возможным продолжать работать на предыдущем месте и постановил возместить заработною плату за потеряное время и компенсацию морального ущерба.

На основании контракта с работодателем в установленный термин в лечебном учреждении проводится медицинское обследование сотрудников указанного предприятия. Для регулирования проведения профосмотра, главный врач составляет приказ в медицинском учреждении в котором назначает Председателя и состав Комиссии, количество исследований и т.д. Сотрудникам, которые проходят медицинское обследование, проводится осмотр специалистов и соответствующие лабораторные и инструментальные исследования, которые сооветствуют списку специалистов и исследований приказа № 246. Помимо конкретных исследований для каждого работника, который подлежит медицинскому осмотру, выполняются следующие исследования:

- Осмотр терапевта;

- Осмотр гинеколога для женщин с проведением бактериологического и цитологического исследования;

- Рентгенография грудной клетки в передней проекции;

- Электрокардиография;

- Общий анализ крови.

Для работников, занятых на работах где есть необходимость профессионального отбора, проводятся дополнительные медицинские осмотры. Таких дополнительных медицинских осмотров 4 – наркологический, психиатрический, психо-физиологическая экспертиза, медицинский осмотр кандидатов на водителей.

Эти дополнительные осмотры регулируются соответствующими законодательными актами:

1. Наркологический осмотр - постановлением Кабинета Министров Украины от 06.11.97 №1238 "Про обов'язковий профілактичний наркологічний огляд і порядок його проведення"

2. Психиатрический осмотр – постановлением Кабинета Министров Украины от 27.09.2000 №1465 «Порядок проведення обов’язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів»

3. Медицинский осмотр кандидатов на водителей - приказом МОЗ и МВД Украины от 05.06.2000 №124/345 «Положення про медичний огляд кандидатів до водіїв та водіїв транспортних засобів»

4. Что касается проведения психо-физиологической экспертизы, на сегодняшний день нет ни одного документа который всесторонне регулирует его проведение. Только частично вопросы проведения ПФЭ оговариваются в приказе МОЗ Украины №263/121 «Перелік робіт, де є потреба у професійному доборі».

После прохождения сотрудниками общего обследования, обследований по воздействию конкретных вредных факторов, и, при необходимости, дополнительные осмотры, медицинская комиссия делает вывод о пригодности или непригодности работника на работу с вредными факторами. Еще раз подчеркиваем, что Комиссия устанавливает право работника на работу только с вредным фактором, а не возможность работать по этой специальности, или на конкретном предприятии. Например, медсестра страдающая профессиональной бронхиальной астмой вследствие действия пенициллина, может продолжать работать медицинской сестрой в той же больнице на работе без контакта с антибиотиками. При проведении повторных/внеочередных медицинских осмотров при необходимости медицинская комиссия может дать рекомендации для сохранения здоровья работника. Согласно приказу № 246 возможными рекомендациями являются:

• диспансерное наблюдение за состоянием здоровья работающих групп с риском развития профессиональных заболеваний;

• динамическое обследование и лечение;

• реабилитация, которая включает в себя назначение диеты, санаторно- курортное лечение, посещение дома отдыха и др..

• временный перевод по состоянию здоровья на другую работу;

• направление на медико-социальню экспертную комиссию (МЭСК), или военно-медицинскую комиссию (ВМК), и т.д.

Под диспансерным наблюденим мы понимаем увеличение частоты медицинских осмотров больше чем предусмотрено нормативными актами. Действующим приказом установлена только минимальная частота осмотров - раз в 2 года. Koмиссия в связи с соматическими заболеваниями или особенно тяжелыми условиями производства может увеличить частоту медицинских осмотров работников до одного раза в год или чаще.

Диетическое питание используется в случае влияния пищеварительной системы на обмен вредных веществ. Например, некоторые тяжелые металлы (ртуть), хорошо всасывается с пустой желудок и практически не всасывается после приема пищи. Таким образом, работая с ртутью рационально назначать обязательное питание во время рабочей смены. Еще одним условием для назначения диеты является необходимость′ коррекции метаболизма обмена во время особенно тяжелой работы.

Санаторно курортное лечение назначают в случае необходимости реабилитации работника. Тип санатория, в который отправляется пациент, определяется действием вредного фактора и специфичностью патологических изменений в организме.

Для записи рекомендаций картка работника (дополнение №7 к приказу МОЗ №246) содержит 2 отдельные графы – «годен за умови», и «рекомендації», которые отличаются обязательностью исполнениия работодателя. То есть, если врач делает рекомендации «диспансерного нагляду раз у півроку» к графе «умови» работник должен проходить более частое обследование, а работодатель, должн оплатить дополнительные расходы медицинскому учреждению. С другой стороны, если эта рекомендация указывается в графе «рекомендації», она может выполняться в общем порядке врачами медицинского учреждения по месту жительства работника, бесплатно для работодателя.

Когда осуществляется повторное медицинское освидетельствование в случае непригодности ранее подходящего работника, врач должен установить причины непригодности. Эта причина может быть связана с общими соматическими заболеваниями, связана с формой острого или хронического профессионального заболевания, острым или хроническим отравлением, несчастным случаем на работе.

Хочется отметить, что некоторые вопросы назначений комиссией реккомендаций и их последующего исполения, законодательно разработаны недостаточно. Например, никто не может обязать медицинскую комиссию направить работника на МСЭК в случае его непригодности для продолжения работы по медицинским противопоказаниям. Отсутствие четких указаний, свидетельствует, что комиссия может направить или не направить больного на МСЭК, ограничившись фактом установления непригодности работника для продолжения работы и реккомендациями по лечению. Например, электросварщик, который перенес частичную резекцию печени по поводу эхинококоза, при прохождении внеочередного обследования после завершения лечения, был признан медицинской комиссией непригодным для продолжения работы в условиях действия промышленных аэрозолей и работой связанной с значительной физической нагрузкой в связи с соматической патологией (приложение 6 к приказу МОЗ № 246). ). Но рекомендаций для направления на МСЭК не было, потому несмотря на то, что пациент признан непригодным продолжить работу в вредных условиях производства, с точки зрения Комиссии, он сохранил трудоспособность и не имел оснований для установления группы инвалидности.

Другие виды медицинских осмотров.

Кроме вышеперечисленных медицинские осмотры работающих определенных категорий «Основи законодавства України про охорону здоров’я» предусмотрены несколько видов медицинских осмотров: медицинские осмотры при поступлении в детский сад, школу, спортивные секции и другие медицинские осмотры детей и подростков; медицинские осмотры военнослужащих, милиционеров и другие медицинские осмотры работников ведомственных структур, но мы обращаем внимание на осмотры с медицинскими книжками, направленных на предотвращение распространения инфекционных заболеваний среди населения.

На выполнение статьи 21 Закона Украины «Про захист населення від інфекційних хвороб» резолюцией Кабинета министров Украины № 559 от 23.05.2001был утвержден перечень профессий, предприятий и организаций, чьи работники подлежат обязательным профилактическим медицинским осмотрам, порядок проведения этих осмотров и условия выдачи медицинских книжек. Этот список профессий включает работников пищевой промышленности, сферы услуг, работников дошкольных и школьных учреждений и других работников, которые представляют риск быстрого распространения инфекционных заболеваний. В некоторых случаях работники подлежат медицинским осмотрам так как работают в опасных условиях и для предотвращения распространения инфекционных заболеваний. Ясно, что эти медицинские осмотры, хотя и преследуют разные цели, регулируются разными документами и выполняются согласно разным принципам, проводятся одновременно. Например, работник цеха завода по производству пива подлежит следующим медицинским осмотрам:

- как работающий во вредных условиях, профосмотру согласно пункта 1,30 дополнение 4 к приказу № 246

- как работающий с этиловым спиртом, наркологическому осмотру согласно пункту 2 «Переліку професій до Постанови №1238»

- как работающий в пищевой промышленности, профилактическому медицинскому осмотру согласно подпункта 3 пункта 1 «Переліку професій до Постанови №559»

Таким образом, при проведении медицинского обследования ему назначен:

- Осмотр терапевтом с записью в карточку работника и в медицинскую книжку;

- Осмотр невропатологом с записью в карточку работника;

- Осмотр дерматовенерологом с записью в медицинскую книжку;

- Осмотр стоматологом с записью в медицинскую книжку;

- Осмотр отоларингологом с записью в медицинскую книжку;

- Осмотр наркологом с выдачей сертификата

И выполнено:

- Общий анализ крови с занесением результатов в карточку работника

- Определение уровня АЛТ и АСТ с занесением результатов в карточку работника

- Флюорография с занесением результатов в карточку работника и в медицинскую книжку

- Посев на кишечную флору с занисением даты посева в медицинскую книжку

- Посев из горла на стафилококк с занисением даты посева в медицинскую книжку

- Анализ на гельминты с занесением даты забора в медицинскую книжку

Последний вопрос, касающийся видов медицинских осмотров, которые мы должны рассмотреть это медицинские осмотры работников здравоохранения. В вышеупомянутых законодательных актах оговариваются только определенные медицинские работы, другим врачам в соответствии с пунктом 2.2.2 Указа № 78 30.03.1998 «Про заходи по організації системи надання медичної допомоги працівникам охорони здоров’я» обеспечивается «..систематичне диспансерне обстеження та проведення цільових, а також попередніх і періодичних медичних оглядів..», осуществляется по общим правилам проведения медицинских осмотров.